Oznaki niedokrwienia na EKG: jak ustalić

Co to jest niedokrwienie i jak wpływa na mięsień sercowy

Niedokrwienie to zmniejszenie dopływu krwi do narządu lub tkanek z powodu niewystarczającego przepływu krwi tętniczej. Krótkotrwałe ograniczenie prądu nie prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń, długoterminowe - powoduje następstwa w postaci obumierania tkanek (martwicy) obszaru zaopatrującego chore naczynie.

Narządy o wysokim zużyciu tlenu (serce i mózg) są najbardziej wrażliwe na niedostateczny przepływ krwi.

IHD jest ostrą lub uporczywą niewydolnością zapotrzebowania na tlen kardiomiocytów i zdolności układu krążenia do dostarczania tlenu z powodu choroby wieńcowej. W niedokrwieniu następuje zmniejszenie przepływu krwi z powodu połączenia zwężenia naczyń i zaburzeń napięcia ścian spowodowanych dysfunkcją śródbłonka (wewnętrzna wyściółka tętniczek).

U większości pacjentów z chorobą wieńcową głównym procesem patologicznym w naczyniach wieńcowych jest miażdżyca. Specyficznym objawem choroby jest ból w klatce piersiowej podczas stresu fizycznego i emocjonalnego, który mija w spoczynku lub po tabletce „Nitrogliceryna”.

Niedokrwienie mięśnia sercowego rozwija się, gdy światło tętnicy wieńcowej jest zablokowane przez płytkę cholesterolu w co najmniej 70%. W takich przypadkach nawet maksymalne rozszerzenie małych naczyń nie zapewnia kardiomiocytom wystarczającej ilości krwi, a objawy niedoboru tlenu rozwijają się podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego. Tętnice zwężone o 90% nie zaopatrują serca w tlen nawet w spoczynku.

Proces jest pogarszany przez upośledzenie mikrokrążenia spowodowane wzmożoną krzepliwością krwi i powstawaniem małych skrzepów krwi w gałęziach tętnicy wieńcowej.

Uszkodzenie niedokrwienne kardiomiocytów powoduje:

1. Zaburzenia zaopatrzenia w energię kardiomiocytów.
2. Zmiany właściwości i struktury błon komórkowych, aktywność enzymatyczna i zaburzenia równowagi elektrolitowej.
3. Awarie programu genetycznego komórek mięśnia sercowego.
4. Zaburzenia autonomicznego unerwienia czynności serca.
5. Przebudowa mięśnia sercowego (zaburzony wzrost kardiomiocytów, wzrost masy tkanki łącznej).

Zmiany te prowadzą do postępującego spadku kurczliwości mięśnia sercowego, ograniczenia jego funkcjonalności i rozwoju niewydolności serca.

Niedokrwienie nie utrzymuje się przez długi czas. Albo zostaje przywrócony odpowiedni przepływ krwi do narządu, albo dochodzi do uszkodzenia włókien mięśniowych. Najbardziej wrażliwa jest warstwa podwsierdziowa (wewnętrzna) mięśnia sercowego, która jest słabo ukrwiona i narażona na ucisk.

Klasyfikacja IHD według ICD-10:

1. Dławica piersiowa:
   • Stabilny.
   • Nietrwały.
   • Ze skurczem naczyń.
   • Nieokreślony.

2. Ostry zawał mięśnia sercowego (MI):
   • Przezścienne.
   • Podwsierdziowy.
   • Powtarzający się.

3. Powikłania MI.
4. Inne formy:
   • Bezbolesne niedokrwienie.
   • Zakrzepica naczyń wieńcowych.
   • Ostra choroba niedokrwienna serca.
   • Zespół Dresslera.

Elektrokardiograficzne objawy choroby wieńcowej

Zmiany w zapisie EKG w chorobie niedokrwiennej serca spowodowane są niedoborem tlenu wynikającym z patologii naczyń wieńcowych i zaburzeń energetycznych w kardiomiocytach.

Metody wykrywania niedokrwienia:

1. Proste 12-odprowadzeniowe EKG.
2. Z dodatkowymi odprowadzeniami - do diagnozy pewnych lokalizacji niedokrwienia, które nie są rejestrowane za pomocą konwencjonalnego EKG.
3. Monitorowanie holterowskie (zapis EKG przez 24-48 godzin).
4. EKG wysiłkowe (test wysiłkowy) - w celu określenia utajonej patologii.
5. Z próbkami leczniczymi.

U 50% pacjentów z chorobą wieńcową w spoczynku nie ma oznak niedokrwienia w EKG. Dlatego „złotym standardem” w ambulatoryjnej diagnostyce takiej choroby jest próba wysiłkowa. Ta procedura rozwiązuje jednocześnie kilka problemów:

• wykrycie utajonej niewydolności wieńcowej;
• rejestracja ulotnych zaburzeń rytmu;
• oznaczenie progu tolerancji wysiłku.

Najczęściej stosowane są ergometria rowerowa lub badanie na bieżni (bieżni). U osoby ze zdrowymi naczyniami takie obciążenie powoduje rozszerzenie tętnic wieńcowych i wzrost kurczliwości mięśnia sercowego, co jest niezbędne do zapewnienia odpowiedniego przepływu krwi. W przypadku choroby wieńcowej tętnice wieńcowe są już przed obciążeniem w stanie rozszerzonym i nie wyrównują potrzeb. W rezultacie pojawia się dusznica bolesna, a na EKG odnotowuje się niedokrwienie.

Ergometrię roweru wykonuje się na specjalnym rowerze stacjonarnym. Czujniki EKG i mankiet tonometru są przymocowane do pacjenta w celu monitorowania parametrów hemodynamicznych. Zabieg trwa 15-20 minut. W tym czasie obciążenie stopniowo wzrasta od 25 do 50 watów. Pacjenci z ciężką chorobą serca mogą robić krótkie przerwy.

Test zostaje zatrzymany, jeśli:

• zmiany EKG w odcinku ST;
• atak bólu w klatce piersiowej;
• spadek ciśnienia krwi;
• wzrost ciśnienia krwi o ponad 200 mm Hg. Sztuka .;
• osiągnięcie tętna progowego dla danego wieku;
• ciężka duszność;
• poważne zaburzenia rytmu;
• zawroty głowy, silne osłabienie, nudności;
• odmowa pacjenta.

Test na bieżni różni się od ergometrii rowerowej tylko tym, że pacjent wykonuje aktywność fizyczną na bieżni ze zmiennym kątem nachylenia.

Testy wysiłkowe są przeciwwskazane w przypadku:

• ostry zespół wieńcowy;
• niestabilny przebieg dusznicy bolesnej;
• ciężka niewydolność krążenia;
• udar;
• zakrzepowe zapalenie żył;
• kryzys nadciśnieniowy;
• ciężkie arytmie;
• zdekompensowane wady serca;
• silny ból w chorobach układu mięśniowo-szkieletowego.

Niedokrwienie spowalnia procesy repolaryzacji w kardiomiocytach lub zmienia kierunek fali elektrycznej. W EKG w IHD naruszenia te odpowiadają poszerzeniu, obniżeniu i zmianom w konfiguracji odcinka ST. W ostrym zespole wieńcowym główne zmiany patologiczne obserwuje się w zespole QRS i odcinku S-T.

Stopień zmian w EKG jest bezpośrednio związany z rozległością procesu i czasem trwania niedokrwienia. Przy stabilnej dławicy piersiowej nie można określić objawów niewydolności wieńcowej na kardiogramie wykonanym w okresie międzynapadowym. A w przypadku zawału mięśnia sercowego naruszenia są rejestrowane w ostrej fazie i po kilku latach.

Jednym z wczesnych objawów niewydolności krążenia wieńcowego jest pojawienie się wyraźnej ostrej granicy przejścia odcinka S-T w załamek T. Dalszy wzrost blaszki miażdżycowej pogłębia obniżenie S-T poniżej izoliny.

Rodzaje depresji odcinka S-T w chorobie wieńcowej:

Zmiany w odcinku S-T w chorobie wieńcowej są najlepiej widoczne w odprowadzeniach:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

W przeciwieństwie do ostrego zespołu wieńcowego w IHD, zmiany ST utrzymują się przez miesiące, a nawet lata.

Zagłębienie odcinka S-T występuje, gdy:

• przerost komór;
• zapalenie mięśnia sercowego;
• zapalenie osierdzia;
• Terapia naparstnicy;
• hipokaliemia;
• dystrofia mięśnia sercowego;
• blok odnogi pęczka Hisa, zespół WPW;
• ostre zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, przepuklina przeponowa (reakcja odruchowa);
• niewydolność płuc;
• zatorowość płucna;
• zatrucie nikotyną;
• dławica piersiowa Prinzmetala;
• dystonia wegetatywna.

Największa stabilność w chorobie wieńcowej przy zmianach załamka T (tzw. „wieńcowych”). Jest ujemny, symetryczny, o amplitudzie powyżej 5 mm T, co sygnalizuje poważne niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego. Zaokrąglony i nieregularny ząb wskazuje na mniej wyraźne zmiany w mięśniu sercowym.

Im dalej elektroda jest umieszczona od miejsca, do którego uszkodzone naczynie dostarcza krew, tym mniej wyraźne są oznaki niedokrwienia na EKG.

Zmiany załamka T są rejestrowane w:

• prowadzi lewą klatkę piersiową;
• I;
• aVL;
• III;
• aVF.

Ale podobne zmiany w załamkach T obserwuje się również w przypadku:

• zatorowość płucna;
• śluzak;
• zapalenie mięśnia sercowego;
• zaciskające zapalenie osierdzia;
• przerost komór;
• blokady przewodzenia w sercu;
• brak równowagi elektrolitowej;
• nadmierne palenie;
• hipokaliemia;
• procesy dyshormonalne;
• naprężenie;
• przyjmowanie niektórych leków.

Przy długim przebiegu choroby niedokrwiennej serca w EKG objawia się poszerzenie załamka P. Jest to niekorzystny sygnał prognostyczny dotyczący ryzyka ostrego zespołu wieńcowego i migotania przedsionków.

Spowolnienie przewodnictwa elektrycznego obserwuje się również podczas skurczu komorowego (Q-T). Serce w warunkach głodu tlenowego, spowodowanego miażdżycą miażdżycową, kurczy się coraz dłużej.

Z powodu zmniejszenia przepływu wieńcowego dochodzi do zaburzeń rytmu serca i blokad:

• skurcze dodatkowe;
• tachy zatokowa, bradykardia;
• trzepotanie przedsionków;
• napadowy częstoskurcz;
• blok przedsionkowo-komorowy;
• blokada nóg pakietu Jego.

Skrajnym stopniem niedokrwienia mięśnia sercowego jest zawał mięśnia sercowego. Jeśli martwica dotyczy wszystkich warstw mięśni, istnieje duże prawdopodobieństwo śmiertelnych arytmii, zatrzymania akcji serca, pęknięcia mięśni brodawkowatych, choroby zakrzepowo-zatorowej, tętniaka komorowego, ostrej niewydolności krążenia i kardiogennego obrzęku płuc.

Za pomocą standardowego EKG uzyskuje się wiarygodne dane dotyczące lokalizacji i obszaru zmiany już na etapie przedszpitalnym.

Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego tylnego i podstawy, w którym lewa komora jest zajęta w miejscu kontaktu z przeponą, jest bardzo trudne. W takich przypadkach wymagane są dodatkowe odprowadzenia V7-V9 oraz odprowadzenia grzbietowe w poprzek nieba.

Jak często należy wykonywać kardiogram u pacjenta z chorobą niedokrwienną?

Rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca ustala się wyłącznie na podstawie szczegółowego przeglądu, badania, opisu EKG spoczynkowego i wykonanego podczas ataku, przy wysiłku fizycznym oraz w razie potrzeby wykonanej echokardiografii i koronarografii.

Często we wczesnych stadiach choroby wieńcowej nie wykrywa się objawów niedokrwienia na EKG wykonanym w okresie międzynapadowym. Patologię stwierdza się podczas czynnościowych testów wysiłkowych lub monitorowania metodą Holtera. Metody te pomagają ujawnić ukryte obszary uszkodzeń i zarejestrować bezbolesną formę niedokrwienia, która jest bardzo niebezpieczna.

Zgodnie z zasadami badania klinicznego pacjenci ze stabilnym przebiegiem choroby wieńcowej wykonują corocznie EKG.

Pacjenci z nowo zdiagnozowaną diagnozą, wybrani do odpowiedniej terapii, częściej mają wykonywany kardiogram.

Nieplanowane EKG jest wskazane dla:

• ataki bólu nietypowe dla konkretnego pacjenta;
• przedłużone epizody dusznicy bolesnej;
• występowanie zaburzeń rytmu.

Dodatkowo wskazane jest wykonanie EKG w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego przed wykonaniem veloergometrii, koronarografii, stentowania i pomostowania aortalno-wieńcowego.

Wnioski

EKG to bezpieczne i bezbolesne badanie, które można przeprowadzić u wszystkich pacjentów bez wyjątku. Elektrokardiografia nie wymaga wcześniejszego przygotowania.

Pamiętaj jednak, że rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca za pomocą EKG jest warunkowo wiarygodne tylko wtedy, gdy badanie zostało przeprowadzone w momencie ataku dławicy piersiowej. Kilka patologii naraz ma podobne wskaźniki po odszyfrowaniu. Zestaw środków diagnostycznych może potwierdzić chorobę niedokrwienną serca.