Etiopatogeneza
Septyczne zapalenie wsierdzia - zapalenie wewnętrznej warstwy wyściółki serca z sepsą. Charakterystycznym objawem anatomii patologicznej w takim przypadku jest owrzodzenie zastawek narządu. Diagnozę dodatkowo komplikuje fakt, że rozwija się ona głównie u osób niezdrowych z obniżoną odpowiedzią immunologiczną organizmu. Często septyczne zapalenie wsierdzia dotyka pacjentów z chorobami reumatycznymi, którzy z kolei mają wadliwe struktury zastawek serca. Pacjenci z wrodzonymi wadami tego narządu są również narażeni na wystąpienie patologii.
Pacjenci w podeszłym wieku są również podatni na septyczne zapalenie wsierdzia. Z reguły mają już poszerzenie lewych komór serca, w których zaatakowana jest zastawka mitralna i aortalna.
Ale zapalenie prawego mięśnia sercowego jest typowe dla osób używających narkotyków iniekcyjnych i pacjentów z cewnikami wewnątrznaczyniowymi.
Obraz septycznego zapalenia wsierdzia zależy od czynnika, przez który jest wywołane. Grzyb i mikroflora gram-ujemna bardzo rzadko stają się przyczyną choroby, a jeśli są wyjątki, to tylko u narkomanów i osób po wymianie zastawki serca. Oprócz powyższych przyczyn chorobę wywołują zwykłe lub zielone paciorkowce, rzadziej białe, Staphylococcus aureus, enterococcus.
Choroba jest trudna do rozpoznania. Często ostateczną diagnozę stawia się z oczywistym obrazem patologii, gdy pojawiają się objawy niewydolności serca.
Klasyfikacja według przebiegu choroby:
- Ostry - trwa dłużej niż pół księżyca;
- podostre septyczne zapalenie wsierdzia - do trzech miesięcy;
- przewlekłe, które mogą trwać latami.
Zgodnie z postacią kliniczną i morfologiczną choroba dzieli się na pierwotną (nieaktualna nazwa to choroba Czernogubowa) i wtórna. Pierwszy typ występuje u około trzydziestu procent całkowitej liczby pacjentów z niezmienionymi zastawkami. Drugi jest diagnozowany u zdecydowanej większości pacjentów z reumatyczną chorobą serca. Sporadycznie wariant wtórny rozpoznawany jest u osób z wadami wrodzonymi, a także zmianami miażdżycowymi, syfilitycznymi.
Objawy kliniczne
Obraz kliniczny i anatomiczny septycznego zapalenia wsierdzia zależy od wielu czynników: stopnia zaawansowania, rozpowszechnienia uszkodzenia niektórych narządów, różnicowania przez czynniki zakaźne. Choroba jest zwykle poprzedzona ekstrakcją zęba, wycięciem migdałków, zabiegiem chirurgicznym lub badaniami cewki moczowej, aborcją. Choroba rozwija się niepostrzeżenie, zwykle w ciągu dwóch tygodni od momentu urazu, ale szybko nabiera tempa.
Główne objawy kliniczne:
szybka męczliwość;
- gorączka;
- tracić na wadze;
- skrajne wyczerpanie;
- krwiomocz;
- nocne poty;
- ból stawów.
Możliwe są również inne objawy choroby. Zator powoduje paraliż, ból w klatce piersiowej z powodu zapalenia mięśnia sercowego lub zawału płuca. Zaburzenia naczyniowe wywołują ból kończyn, okolic brzucha, krwiomocz.
Ciężkie zaburzenia objawiają się również w mózgu w postaci niedokrwienia, ropni, toksycznych encefalopatii, krwotoków podpajęczynówkowych w wyniku pęknięcia tętniaka grzybiczego, zapalenia opon mózgowych.
Przynosi problemy pacjentowi i łagodzi gorączkę z dreszczami. Tętno jest często wysokie, przyspiesza jeszcze bardziej wraz z rozwojem niewydolności serca.
Wiele powie też wygląd pacjenta. Pacjent może zaobserwować bladość i objawy śluzówkowo-skórne. Z reguły są to małe rubinowe wybroczyny przypominające krwotoki, które nie rozjaśniają się po naciśnięciu. Główną lokalizacją wysypki jest jama ustna, spojówka, górna część klatki piersiowej. Na błonach śluzowych wyróżniają się bladością pośrodku formacji. Uwagę zwracają również krwotoki liniowe podpaznokciowe. Ważne jest, aby odróżnić je od urazów urazowych.
Zator tętniczy powoduje gangrenę rąk lub nóg. Palce kończyn górnych mogą się zmieniać w zależności od rodzaju „podudzia”, na powierzchni dłoni pojawiają się guzki. Czasami pacjenci mają łagodną żółtaczkę.
W przypadku podejrzenia septycznego zapalenia wsierdzia bardzo ważne jest słuchanie serca.
Znaki odnotowane podczas osłuchiwania:
- głuchota ciosów;
- niemiarowość;
- cardiopalmus;
- rytm galopu.
Objawy wad rozwojowych:
- osłabienie (zniknięcie) drugiego tonu nad aortą;
- szmer skurczowy na górze;
- rozkurczowe nad aortą i punktem Botkina;
- Odgłos krzemienia.
W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia często występuje splenomegalia. W przypadku zmiany martwiczej śledziony pojawia się typowy odgłos tarcia. Wątroba zachowuje normalną wielkość aż do wystąpienia niewydolności serca.
Nowoczesne metody diagnostyczne
Światowa praktyka kliniczna uogólniła i wyprowadziła kryteria stosowane w diagnostyce septycznego zapalenia wsierdzia. Są podzielone na duże i małe. Do dużych należą badania krwi, podczas których wysiewa się kulturę drobnoustrojów odpowiedzialnych za infekcję organizmu.
Duże znaki:
- dwa dodatnie posiewy krwi pobrane w odstępie co najmniej dwunastu godzin;
- trzy z trzech pozytywnych upraw;
- z czterech lub więcej posiewów krwi maksimum jest dodatnie;
- udowodnione uszkodzenie wsierdzia;
- charakterystyczne objawy ostrego septycznego zapalenia wsierdzia na USG układu sercowo-naczyniowego.
Małe znaki:
- predyspozycja;
- gorączka;
- zmiany naczyniowe;
- zmiana laboratoryjnych wskaźników krwi. Obecność niedokrwistości, przesunięcie w formule leukocytów, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów, obecność białka C-reaktywnego, zmniejszenie liczby płytek krwi itp.
Ostatecznej diagnozy dokonuje się w obecności tak zwanych kryteriów patologicznych:
- obecność dodatniej posiewu krwi;
- obecność substratu wewnątrznaczyniowego;
- ropnie mięśnia sercowego.
Wszystkie powyższe pozycje muszą być potwierdzone histologicznie lub przez dodanie kryteriów: dwie duże lub jedna duża plus trzy małe lub pięć małych.
Rozpoznanie septycznego zapalenia wsierdzia jest kwestionowane, pod warunkiem, że nie było wystarczających kryteriów dla określonego zakaźnego uszkodzenia mięśnia sercowego, ale nie można było go całkowicie obalić.
Podejrzenie patologii jest usuwane, jeśli podczas przyjmowania antybiotyków przez cztery dni obserwuje się zniknięcie objawów lub brak oznak infekcji w próbkach krwi przez ten sam czas trwania terapii.
Diagnostyka różnicowa
Pacjenci w młodym i średnim wieku z podejrzeniem zapalenia przegrody wsierdzia wymagają starannej diagnostyki różnicowej ze zmianami reumatycznymi z towarzyszącym wzrostem temperatury. U osób starszych diagnoza powinna być oddzielona od problemów nowotworowych. W badaniu patomorfologicznym pacjentów z niektórymi rodzajami raka można wykryć zakrzepowe zapalenie wsierdzia, które nie objawiło się w żaden sposób w życiu danej osoby.
Ta choroba jest często mylona z malarią. Rozpoznanie zmienia się na korzyść zapalenia wsierdzia, jeśli nie zostanie stwierdzone zarodźce. Krew w moczu i ból pleców zachęcają do myślenia o kamicy moczowej (kamicy moczowej). Jednak ból w pachwinie jest objawem tej choroby.
Niezauważalny debiut (stan podgorączkowy, utrata sił, bóle stawów i głowy) pozwala odróżnić bakteryjne zapalenie wsierdzia od reumatyzmu, aw niewydolności aorty - od kiły trzewnej. We wszystkich tych przypadkach o taktyce decydują pozytywne testy hodowli drobnoustrojów.
Leczenie i obserwacja pacjenta
Choroba ta jest zawsze leczona w warunkach szpitalnych z przestrzeganiem leków i diety.Aktywność fizyczna pacjenta jest minimalna.
W przypadku niektórych septycznego zapalenia wsierdzia stosuje się masową antybiotykoterapię. Lek jest wybierany, biorąc pod uwagę wrażliwość na niego rzekomego czynnika zakaźnego. Zwykle wskazane jest wyznaczenie leku o szerokim spektrum działania z wielu penicylin, cefalosporyn. Często łączy się je z aminoglikozydami. Można przepisać leki przeciwgrzybicze i NLPZ.
W przypadku zapalenia wsierdzia z niewyjaśnionym patogenem stosuje się złożone antybiotyki, na przykład tetracyklinę, teramycynę, erytromycynę. Lepiej jest zmieniać leki co dwa do czterech tygodni ze względu na rozwój oporności mikroorganizmów na nie.
Skuteczność leczenia można ocenić według następujących kryteriów:
48-72 godziny po rozpoczęciu terapii poprawia się stan zdrowia, apetyt, znikają dreszcze;
- pod koniec pierwszego tygodnia temperatura ciała spada do normalnych wartości, odnotowuje się zanik wybroczyn, zator, wzrost hemoglobiny, spadek ESR, sterylność upraw;
- pod koniec trzeciego tygodnia - przejście do normalnej leukoformy, ESR, stanu śledziony;
- pod koniec leczenia - wskaźnik ESR, proteinogram, hemoglobina. Nie występują nowe zapalenia naczyń i choroby zakrzepowo-zatorowe.
Czasami nie da się uniknąć interwencji chirurgicznej. Z reguły dzieje się tak w przypadkach, gdy terapia zachowawcza nie powiodła się.
W ramach dalszej obserwacji pacjentowi przedstawiana jest protetyka układu zastawkowego serca. Ważne jest, aby wiedzieć, że nawrót choroby zakaźnej jest zawsze możliwy.
Można zalecić leczenie sanatoryjne w placówce o profilu kardiologicznym. Obserwacja pacjenta z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia jest obowiązkowa.
W zakresie rokowania warto zauważyć, że pacjenci często nie wracają do zdrowia bez leczenia. Dzięki wczesnej antybiotykoterapii około 70 procent pacjentów z zakażeniem własnej struktury zastawkowej i 50 procent osób z uszkodzeniami struktur protetycznych pokonuje chorobę.
Wnioski
Septyczne zapalenie wsierdzia to złożona choroba, która często prowadzi do śmierci, dlatego główną pozycją w jej zapobieganiu jest zapobieganie. Dla wszystkich pacjentów z wadami serca i chorobami groźnymi w spektrum bakteryjnego zapalenia wsierdzia ważne jest dokładne odkażenie ognisk infekcji poprzez przyjmowanie antybiotyków.
Powinieneś również zrobić nawet drobne interwencje chirurgiczne, takie jak ekstrakcja zęba.
