Opieka doraźna z powodu AMI na etapie przedszpitalnym powinna mieć na celu:
- odpowiednia ulga w bólu;
- odnowienie drożności uszkodzonego naczynia, zapobieganie reokluzji (powtarzające się zatrzymywanie krążenia krwi);
- utrzymanie drożności tętnic wieńcowych, zmniejszenie agregacji płytek krwi;
- ograniczenie strefy niedokrwienia, zapobieganie lub eliminacja powikłań.
Co to jest tromboliza i jak to się robi?
Tromboliza (TLT) to proces rozpuszczania skrzepliny pod wpływem enzymu wprowadzonego do krążenia ogólnoustrojowego, który powoduje zniszczenie podstawy skrzepliny.
Leki na TLT (aktywatory plazminogenu tkankowego) dzielą się na bezpośrednie (Streptokinaza) i pośrednie (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
W mechanizmie działania TAP umownie rozróżnia się 3 etapy:
- Wiązanie enzymu z plazminogenem, który znajduje się na fibrynie (tworzenie kompleksu potrójnego);
- TAP promuje przenikanie plazminogenu do fibryny, przekształcając go w plazminę;
- Powstała plazmina rozkłada fibrynę na małe fragmenty (niszczy skrzep krwi).
Istnieje bezpośredni związek między czasem rozpoczęcia TLT a rokowaniem dla pacjenta. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazuje się, że trombolizę należy przeprowadzić do 12 godzin od zachorowania (dalsze podawanie leku jest niewłaściwe).
Zabieg TLT aktywuje płytki krwi, zwiększa stężenie wolnych małych skrzepów krwi. Dlatego TLT należy wykonywać w połączeniu z uzupełniającą terapią przeciwpłytkową.
Tenekteplazę stosuje się do TLT na etapie przedszpitalnym. Podaje się go w bolusie dożylnym (dożylnie za pomocą strzykawki) przez 10 sekund. Ten TAP trzeciej generacji, charakteryzujący się wysokim profilem bezpieczeństwa (niskie ryzyko powikłań krwotocznych, hemodynamicznych, reakcji alergicznych), nie wymaga szczególnych warunków przechowywania i jest łatwy w użyciu.
Alteplaza jest podawana w warunkach szpitalnych. Po wprowadzeniu 5 tis OD heparyny, 15 mg leku wstrzykuje się w bolusie. Następnie przestawiają się na wstrzykiwanie kroplowe 0,75 mg/kg przez 30 minut i 0,5 mg/kg przez 60 minut. Całkowita dawka wynosi 100 mg. Cała procedura odbywa się z ciągłym wlewem heparyny.
Streptokinazę wstrzykuje się dożylnie w dawce 1,5 miliona OD rozcieńczonej na 100 ml soli fizjologicznej przez 30-60 minut. Przed zastosowaniem leku podaje się bolus 5 tys. OD heparyny, a następnie wznowienie wlewu nie wcześniej niż 4 godziny po zakończeniu podawania streptokinazy.
Zgodnie z zarządzeniem ministerstwa, po TLT pacjent musi zostać przewieziony do specjalistycznego szpitala z możliwością wykonania angioplastyki balonowej lub stentowania nie później niż 12 godzin.
Wskazania do
Wskazaniami do trombolizy w zawale mięśnia sercowego są:
- Długotrwały (ponad 20 minut) atak dławicy piersiowej w ciągu pierwszych 12 godzin od jego wystąpienia;
- uniesienie odcinka ST o 0,1 mV lub więcej w dwóch sąsiednich standardowych odprowadzeniach lub 0,2 mV w sąsiednich odprowadzeniach EKG osierdzia;
- Całkowita blokada lewej odnogi pęczka Hisa, która pojawiła się po raz pierwszy w obecności bólu.
TLT jest wskazane w przypadku braku możliwości wykonania PCV w ciągu 90-120 minut od momentu pierwszego kontaktu z pacjentem.
Tromboliza w przypadku zawału mięśnia sercowego ma prawo być wykonana przez wyspecjalizowany zespół karetek kardiologicznych wyposażony we wszystko, co niezbędne do złagodzenia ewentualnych powikłań.
Przeciwwskazania
Bezwzględne przeciwwskazania do trombolizy w zawale mięśnia sercowego:
- Opóźniony udar krwotoczny mniej niż 6 miesięcy temu;
- Historia TBI, operacja do 3 tygodni;
- Krwawienie z przewodu pokarmowego mniej niż 1 miesiąc temu;
- Zaburzenia układu krzepnięcia krwi;
- tętniak rozwarstwiający aorty;
- Oporne nadciśnienie tętnicze (SAT powyżej 200 mm Hg, DAP powyżej 110 mm Hg).
Względne przeciwwskazania:
- TIA mniej niż 6 miesięcy temu;
- Systematyczne stosowanie bezpośrednich antykoagulantów;
- Ciąża, pierwsze 28 dni po porodzie;
- Przebite naczynia o dużej średnicy niedostępne do kompresji;
- Długotrwała traumatyczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa;
- Niedawna terapia laserowa w chorobach dna oka;
- Niewydolność wątroby;
- Wrzód trawienny w ostrej fazie;
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia;
- Retinopatia krwotoczna cukrzycowa i inne krwotoki siatkówkowe.
Lekarz ma obowiązek ostrzec pacjenta o wszelkich możliwych przeciwwskazaniach i powikłaniach zabiegu. Pacjent potwierdza pisemną zgodę na TLT w protokole trombolizy.
Możliwe powikłania leczenia trombolitycznego (występują w nie więcej niż 0,7% przypadków):
- Krwotok miąższowy, krwawienie w miejscu wstrzyknięcia;
- Ostre zaburzenia rytmu - migotanie przedsionków jest uważane za wskaźnik rekanalizacji (przywrócenia krążenia krwi) naczynia;
- Reakcja alergiczna, gorączka.
Kliniczne kryteria skutecznej reperfuzji (odnowienia zaopatrzenia w tlen) mięśnia sercowego:
- Zespół szybkiej regresji bólu;
- Manifestacje podczas wprowadzania środka trombolitycznego arytmii reperfuzyjnych;
- Inwolucja zmian EKG (podejście odcinka ST do izoliny;
- Spadek poziomu kardiospecyficznych biochemicznych markerów martwicy.
Pora dnia również wpływa na skuteczność TLT - rekanalizacja jest gorsza rano. W tym czasie aktywność płytek krwi, procesy krzepnięcia, lepkość krwi, napięcie naczynioruchowe i naturalne hamowanie fibrynolizy mają maksymalne dzienne wskaźniki.
Wnioski
Leczenie trombolityczne znajduje się na liście standardowych środków w opiece nad chorym z ostrym zespołem wieńcowym w okresie przedszpitalnym. Zastosowanie TLT w pierwszych godzinach po wystąpieniu objawów AMI może uratować pacjentów z potencjalnie martwiczym mięśniem sercowym, poprawić czynność lewej komory i zmniejszyć śmiertelność z powodu AMI. Ryzyko retrombozy (ponownego zablokowania) jest zmniejszone przez połączenie trombolizy z terapią heparyną i długotrwałym stosowaniem aspiryny.
