Objawy, leczenie i klasyfikacja ostrego zapalenia mięśnia sercowego

Przyczyny wystąpienia

Zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez grupę roboczą ds. zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2013 r. istnieją trzy mechanizmy rozwoju procesu zapalnego tkanek mięśnia sercowego - zakaźny, immunologiczny, toksyczny. W większości przypadków występuje autoimmunologiczny wpływ na komórki serca, chociaż bezpośrednie działanie cytotoksyczne czynnika etiologicznego również odgrywa rolę w rozwoju choroby. Wyróżnia się następujące mechanizmy uszkodzeń:

• Bezpośredni toksyczny wpływ czynnika etiologicznego na tkankę serca.
• Wtórne uszkodzenie komórek mięśnia sercowego spowodowane odpowiedzią immunologiczną organizmu na wprowadzenie patogenu.
• Ekspresja cytokin - aktywacja układów enzymatycznych i uwalnianie aktywnych substancji biologicznych w mięśniu sercowym.
• Nieprawidłowa indukcja apoptozy - uruchamiane są nieprawidłowe procesy niszczenia zdrowych kardiomiocytów.

Etiologię zapalenia mięśnia sercowego przedstawiono w tabeli 1:

Patka. jeden

Klasyfikacja zapalenia mięśnia sercowego

W połowie przypadków nie jest możliwe ustalenie dokładnej etiologii. Kardiolodzy nazywają takie zapalenie mięśnia sercowego idiopatycznym. Naukowcy odkryli też ciekawe zjawisko „geograficzne” - na kontynencie europejskim parwowirus B19 i ludzki wirus opryszczki typu 6 są częściej wykrywane w kardibiopsji, w Japonii - wirus zapalenia wątroby typu C, w Ameryce Północnej - adenowirus. Ponadto z czasem zaobserwowano zmianę wiodącego czynnika etiologicznego - do lat 90. zapalenie mięśnia sercowego było w większości przypadków spowodowane wirusem Coxsackie typu B, od 1995 do 2000 roku. - adenowirusy, a od 2001 roku - parwowirus B19.

Objawy i oznaki

Obraz kliniczny pojawia się zwykle kilka tygodni po zakażeniu. Ważne jest, aby wykluczyć inne choroby serca i patologię niekardiologiczną występującą na tle dławicy piersiowej, nadciśnienia. Pacjent może narzekać na:

• hipertermia - gwałtowny wzrost temperatury;
• ból mięśni z powodu współistniejącego zapalenia mięśni szkieletowych.
• przerwy w pracy serca;
• duszność, która „czaha” na osobę w stanie spoczynku lub przy minimalnej aktywności fizycznej;
• ból w klatce piersiowej, w którym przyjmowanie nitrogliceryny nie przynosi ulgi;
• ogólne osłabienie i pocenie się;
• kaszel, czasami z krwiopluciem - wskazuje to na powikłanie zapalenia mięśnia sercowego, zatorowości płucnej, zawału płuca i okołozawałowego zapalenia płuc.

Zapalenie mięśnia sercowego może powodować niewydolność krążenia - ostrą (rozwija się w ciągu dwóch tygodni) lub przewlekłą (zjawisko narasta stopniowo, ponad 3 miesiące). Z uszkodzeniem mięśnia sercowego lewej komory (niewydolność lewej komory) pacjent wykazuje oznaki stagnacji w krążeniu płucnym:

• wilgotny świszczący oddech w płucach podczas osłuchiwania;
• duszność w spoczynku;
• ataki uduszenia.

Wraz z pogorszeniem funkcji prawej komory (niewydolność prawej komory) pojawia się obrzęk żył szyjnych, obrzęk kończyn i powiększenie wątroby. Obraz kliniczny zależy od stopnia uszkodzenia, aktywności procesu zapalnego, głównego objawu.

Czasami nagła śmierć z powodu migotania komór może być pierwszym i jedynym objawem.

Funkcje u dzieci

Pediatrzy rozróżniają wrodzone i nabyte zapalenie mięśnia sercowego. Objawy kliniczne u dzieci zależą od wieku. Często są błędnie interpretowane jako objawy innych chorób - zapalenia płuc, obturacyjnego zapalenia oskrzeli, zapalenia żołądka i jelit.

W okresie noworodkowym zapalenie mięśnia sercowego charakteryzuje się ciężkim przebiegiem. Można zaobserwować:

• odrzucenie piersi;
• duszność podczas ssania;
• zespół wymiotów i regurgitacji;
• bladość;
• obrzęk powiek;
• ataki bezdechu;
• częstoskurcz;
• kaszel;
• głośny wydech;
• cofanie przestrzeni międzyżebrowych pod wpływem wdechu;
• świszczący oddech w płucach podczas osłuchiwania.

U przedszkolaków i uczniów szkół podstawowych zapalenie mięśnia sercowego może objawiać się wymiotami, bólem brzucha, powiększeniem wątroby. U licealistów - nadmierne osłabienie, szybki oddech, omdlenia.

Zmiany w budowie mięśnia sercowego z zapaleniem mięśnia sercowego

Klasyfikacja i szczególne rodzaje chorób

Zaproponowano kilka wariantów klasyfikacji tej choroby. Większość z nich uwzględnia etiologię, patogenezę, morfologię, przebieg, klinikę, stadium choroby. Jeden z najpełniej odzwierciedlających objawy zapalenia mięśnia sercowego u dorosłych przedstawiono w tabeli. 2.

Patka. 2 Klasyfikacja kliniczna i morfologiczna zapalenia mięśnia sercowego E.B. Lieberman i in. (1991)

Istnieją również kryteria Dallas, które dzielą zapalenie mięśnia sercowego na:

• aktywne, powstające na tle nacieku zapalnego (martwica, zmiany zwyrodnieniowe);
• granica - niewielka ilość nacieków lub brak oznak zniszczenia komórek.

Porozmawiajmy bardziej szczegółowo o poszczególnych postaciach zapalenia mięśnia sercowego.

Autoimmunologiczne zapalenie mięśnia sercowego

Przyczyną rozwoju jest reakcja produkcji przeciwciał na zewnętrzne alergeny (leki, toksyny).Pojawiają się również w chorobach ogólnoustrojowych, gdy organizm zaczyna syntetyzować antygeny (toczeń rumieniowaty układowy, celiakia).

Jednym z wariantów autoimmunologicznego zapalenia mięśnia sercowego jest odrzucenie przeszczepionego serca z powodu produkcji allogenów.

Toksyczne zapalenie mięśnia sercowego

Podczas badania takiego serca pod mikroskopem praktycznie nie ma eozynofili (leukocytów charakterystycznych dla alergii), ogniska martwicy ujawniają się z późniejszym zagęszczeniem. Zatrucie kokainą powoduje ostre zapalenie mięśnia sercowego, któremu towarzyszy obrzęk płuc.

W przypadku przyjmowania antybiotyków antracyklinowych rozwija się dystrofia, a następnie miażdżyca, której często towarzyszy zapalenie osierdzia. W przypadku zatrucia niektórymi związkami objawy mogą być wyrażone jedynie przez zmiany w elektrokardiogramie.

Błonicze zapalenie mięśnia sercowego

Błonicy w ¼ przypadków towarzyszy dystrofia mięśnia sercowego. W takim przypadku często wpływa to na ścieżki, które są odpowiedzialne za transport sygnału elektrycznego. Powikłania pojawiają się zwykle w drugim tygodniu choroby. Charakterystyczne jest powiększenie serca i niewydolność serca.

Eozynofilowe zapalenie mięśnia sercowego

Częściej występuje u osób używających narkotyków lub substancji toksycznych, często towarzyszą jej swędzące, plamiste wysypki. Pod mikroskopem - ogniska martwicy i nacieku eozynofilowego.

Gigantyczna komórka

Różni się uporczywym częstoskurczem komorowym i postępującą niewydolnością serca. Mniej powszechne są zaburzenia przewodzenia.

Idiopatyczne zapalenie mięśnia sercowego Abramova-Fiedlera

Rzadka choroba charakteryzująca się progresją złośliwą i rozwojem niewydolności prawej komory. Pojawiają się arytmie i zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. W przebiegu przewlekłym może przebiegać w sposób utajony, kończąc się nagłą śmiercią.

Idiopatyczne zapalenie mięśnia sercowego Abramova-Fiedlera pod mikroskopem (źródło: beregi-serdce.com)

Rozlane zapalenie mięśnia sercowego

Przejawia się to rozległym uszkodzeniem warstwy mięśniowej. Ponieważ dzieci i młodzież częściej cierpią, niektórzy autorzy nazywają to „młodą” chorobą. Często jest to zakaźne zapalenie mięśnia sercowego, któremu towarzyszy gorączka, zaburzenia rytmu serca, wzdęcie serca.

Reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego

W ostrej gorączce reumatycznej cierpi 50 - 90% serca, co objawia się zapaleniem wsierdzia. Objawy obejmują ból stawów, podskórne guzki ziarniniakowe i drgawki.

Ogniskowe zapalenie mięśnia sercowego często dotyczy tylnej ściany lewego przedsionka oraz tylnego lewego mięśnia brodawkowatego.

Jedną z postaci zapalenia mięśnia sercowego naukowcy uważają kardiomiopatię okołoporodową - patologię występującą w późnej ciąży lub po porodzie, charakteryzującą się niewydolnością lewej komory.

Kryteria diagnostyczne

Większość przypadków zapalenia mięśnia sercowego nie jest klinicznie widoczna. Biopsja endomiokardialna jest uważana za podstawę diagnozy. Ale biorąc pod uwagę inwazyjność tej techniki, w 2013 roku zaproponowano europejskie kryteria, według których lekarz może podejrzewać daną patologię i określić potrzebę minichirurgii. Obejmują one:

• objawowe: zespół bólowy, zaburzenia oddychania, utrata przytomności, zaburzenia rytmu serca, wstrząs kardiogenny (gwałtowny spadek ciśnienia) niewiadomego pochodzenia;
• dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Ćwiczenie

Diagnostyka laboratoryjna zapalenia mięśnia sercowego obejmuje: ogólne i biochemiczne badania krwi, skrining reumatologiczny, metody immunologiczne. Zwróć szczególną uwagę na:

• markery stanu zapalnego (zwiększony ESR, białko C-reaktywne, wzrost liczby eozynofili);
• podwyższony poziom troponin sercowych, kinazy kreatynowej;
• wzrost miana przeciwciał wirusowych i oznaczenie ich w komórkach serca.

Powyższe zmiany nie mogą dokładnie potwierdzić lub zaprzeczyć zapaleniu mięśnia sercowego u pacjenta, ponieważ wiele z nich (OB, białko C-reaktywne) jest niespecyficznych, a wykrycie przeciwciał przeciwko określonemu typowi wirusa nie wskazuje na obecność zapalenia mięśnia sercowego.

Znaki echokardiograficzne

Echokardiografia pozwala ocenić wielkość komór, grubość ścian komór oraz wskaźniki odzwierciedlające funkcję mięśnia sercowego. Dzięki temu można wykluczyć inne przyczyny niewydolności serca. Zleca się badanie w celu oceny skuteczności terapii i przed wykonaniem biopsji endomiokardialnej.

EKG

Wynik dekodowania elektrokardiogramu nie jest wiarygodnym wnioskiem. Nieprawidłowości w EKG wskazują na zaangażowanie mięśnia sercowego w proces patologiczny. Niektóre zmiany mogą służyć jako marker złego rokowania choroby.

Scyntygrafia, tomografia i inne metody

Ze względu na wysoką toksyczność dla organizmu metod radionuklidowych scyntygrafię wykonuje się wyłącznie w celu rozpoznania sarkoidozy.

Najbardziej optymalną nieinwazyjną metodą badania jest rezonans magnetyczny. Daje lekarzowi wyobrażenie o istniejących procesach patologicznych w mięśniu sercowym. Ale zawartość informacji zmniejsza się wraz z długim przewlekłym przebiegiem choroby. Ponadto MRI nie może być wykonane u pacjentów z chorobami zagrażającymi życiu.

Angiografia wieńcowa wykluczy niedokrwienie jako przyczynę niewydolności krążenia. RTG klatki piersiowej ujawni powiększenie serca, objawy nadciśnienia płucnego i wysięk opłucnowy.

Leczenie

Leczenie zapalenia mięśnia sercowego ma na celu wyeliminowanie przyczyny, przekrwienie i poprawę krążenia krwi w organizmie. Istnieją dwa rodzaje terapii:

1. Etiologiczne - wyznaczenie antybiotyków i środków przeciwwirusowych na zakaźne zapalenie mięśnia sercowego, immunosupresantów - w przypadku chorób ogólnoustrojowych, sarkoidozy, glikokortykosteroidów (prednizolon) - w przypadku zaburzeń alergicznych, odstawienia leku - jeśli uszkodzenie mięśnia sercowego jest związane z toksycznym działaniem leku.
2. Objawowe – zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, stosowanie soli, wykluczenie napojów alkoholowych, walkę z zaburzeniami rytmu i przewodzenia, niewydolność krążenia, zapobieganie stanom zagrożenia życia.

Z leków przepisywane są leki rozszerzające naczynia krwionośne (rozszerzające naczynia krwionośne), inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery, leki moczopędne. Leki przeciwzakrzepowe można zalecić jako profilaktykę incydentów zakrzepowo-zatorowych, chociaż nie ma wiarygodnych dowodów na stosowność ich stosowania. Środki ostrożności wymagają wyznaczenia leków antyarytmicznych, ponieważ w niektórych przypadkach mogą pogorszyć przebieg niewydolności serca.

Digoksyna jest przeciwwskazana w ostrych zaburzeniach krążenia u pacjentów z wirusowym zapaleniem mięśnia sercowego.

W niektórych przypadkach zapalenie mięśnia sercowego wymaga interwencji chirurgicznej:

• pilna (tymczasowa) przezżylna stymulacja serca - jako terapia doraźna całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego;
• zastosowanie aparatu płuco-serce lub pozaustrojowego natleniania błonowego.

Wskazania do hospitalizacji

Pacjenci z objawami ostrego zapalenia mięśnia sercowego muszą być hospitalizowani. W przewlekłym przebiegu choroby hospitalizacja jest konieczna w przypadku pogorszenia stanu oraz w przypadku zaburzeń hemodynamicznych. W placówce medycznej możesz zapewnić:

• monitorowanie hemodynamiczne i kardiologiczne;
• Terapia tlenowa;
• odpowiednia płynoterapia.

Osoby w stanach zagrożenia życia wymagają leczenia i opieki na oddziałach intensywnej terapii.

Terapia ruchowa i rehabilitacja po zapaleniu mięśnia sercowego

Po przebytym zapaleniu mięśnia sercowego pacjenci potrzebują środków rehabilitacyjnych. Zalecana jest terapia podtrzymująca w domu iw sanatorium oraz regularna kontrola kardiologa, której czas trwania uzależniony jest od przebiegu choroby średnio – co najmniej jeden rok.Sporty są możliwe nie wcześniej niż 6 miesięcy po normalizacji funkcji mięśnia sercowego.

Konsekwencje zapalenia mięśnia sercowego

Skutkiem zapalenia mięśnia sercowego może być powrót do zdrowia i całkowite przywrócenie funkcji mięśnia sercowego, rozwój niewydolności krążenia, a także skutki rezydualne w postaci arytmii. Pacjenci potrzebują profilaktyki w postaci:

• rekultywacja ognisk infekcji;
• zapobieganie ropnym powikłaniom przy skaleczeniach;
• szczepienia ochronne;
• przestrzeganie podstawowych zasad higieny.

Należy poinformować pacjentów o mechanizmach rozwoju, znaczeniu procedur diagnostycznych, przestrzeganiu leczenia, konsekwencjach zapalenia mięśnia sercowego.

Prognoza

W ostrych i piorunujących postaciach zapalenia mięśnia sercowego w większości przypadków dochodzi do całkowitego wyzdrowienia. Przebieg podostry i przewlekły znacznie pogarszają rokowanie. Rozwój niewydolności serca III i IV stopnia według NYHA, a także ogniska późnego wzmocnienia w MRI mają niekorzystne konsekwencje.