Zabieg rewaskularyzacji mięśnia sercowego

Co to jest rewaskularyzacja mięśnia sercowego: opis i metody

Rewaskularyzacja wieńcowa („re” - przywrócić, powtórzyć; „vas” - naczynie) to metoda odnawiania przepływu krwi w dotkniętym obszarze mięśnia sercowego, w której drożność naczyń wieńcowych lub opcje pomostowania ukrwienia są przywrócone.

Najczęściej rozwój zawału mięśnia sercowego wiąże się z zablokowaniem światła tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową, która tworzy się na przestrzeni kilku lat u osób z zaburzonym metabolizmem tłuszczów. Uszkodzenie ściany naczynia z nagromadzeniem wolnych i związanych lipidów, aktywacja stanu zapalnego i uruchomienie układu krzepnięcia krwi przyczyniają się do naruszenia drożności tętnic.

Pojawienie się charakterystycznych objawów (ból w klatce piersiowej, duszność) rozwija się wraz ze zmniejszeniem światła naczynia o 90%.

We współczesnej praktyce kardiologicznej stosuje się dwie główne opcje przywracania przepływu krwi:

• farmakologiczne z użyciem leków do trombolizy („Metalize”, „Aktelize”);
• rewaskularyzacja chirurgiczna mięśnia sercowego.

Tromboliza farmakologiczna (rozszczepienie skrzepu krwi) ma istotne ograniczenia w jej stosowaniu: konieczność wykonania w ciągu pierwszych dwóch godzin po zarejestrowaniu naruszeń na elektrokardiogramie i obecności takich przeciwwskazań:

• stosowanie antykoagulantów;
• krwawienie w ciągu ostatnich sześciu miesięcy;
• poważne interwencje chirurgiczne w ciągu ostatnich sześciu miesięcy;
• doznał udaru krwotocznego;
• ciąża;
• przewlekła choroba nerek, wątroby i inne.

Chirurgiczne metody rewaskularyzacji nie zakładają wąskiego okna terapeutycznego (wykonywane są zarówno w trybie pilnym, jak i planowym), są dozwolone przy przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych.

Ponadto metoda pozwala na miejscowy wpływ na zmianę bez rozwoju ogólnoustrojowych niepożądanych konsekwencji. Ponowna interwencja jest możliwa po krótkiej przerwie, co jest zabronione po trombolizie. Dlatego chirurgiczne metody rewaskularyzacji są uważane za metodę z wyboru w przypadku upośledzenia przepływu krwi w naczyniach wieńcowych.

Wskazania

Interwencje regeneracyjne na naczyniach serca to złożone zabiegi chirurgiczne przeprowadzane zgodnie z pewnymi wskazaniami:

• dławica piersiowa wysiłkowa klasy czynnościowej I-IV z wadą jednego pnia lub dwóch lub więcej tętnic wieńcowych, udowodniony obszar niedokrwienia powyżej 10% masy mięśnia sercowego;
• niestabilna dusznica bolesna - ostry stan z zaburzeniami krążenia krwi w jednym z obszarów mięśnia sercowego bez rozwoju martwicy (zawału);
• wczesna faza zawału serca (z uniesieniem odcinka ST – wskazanie pilne, bez uniesienia – po ocenie w skali GRACE);
• ciężkie zwężenie jedynej pozostałej tętnicy wieńcowej (ponad 50%);
• niska tolerancja wysiłku wraz z rozwojem duszności na tle zmniejszenia światła jednej z tętnic o ponad 50%.

W zależności od obrazu klinicznego i charakterystyki przebiegu choroby u każdego konkretnego pacjenta, potrzebę rewaskularyzacji określa lekarz prowadzący.

Podstawowe techniki przywracania krążenia krwi w sercu

Istnieją dwie możliwości chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Pierwsza obejmuje małoinwazyjną przezskórną interwencję wieńcową (PCI), mającą na celu wyeliminowanie podstawowej przyczyny upośledzenia przepływu krwi. Druga metoda ma na celu stworzenie dodatkowych połączeń naczyniowych (zastawek) z pominięciem dotkniętego obszaru.

W przypadku PCI dostęp uzyskuje się bezpośrednio do naczyń wieńcowych poprzez wprowadzenie cienkiego cewnika z prowadnicą (średnica do 6 mm) do tętnicy udowej lub promieniowej. Ruch drutu jest monitorowany za pomocą obrazowania rentgenowskiego ze środkiem kontrastowym.

1. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego z zastosowaniem angioplastyki... Kiedy wchodzi w obszar światła zwężenia, cienki cewnik przechodzi przez grubość blaszki miażdżycowej. W tym momencie na końcu elektrody nadmuchiwany jest specjalny balon pod ciśnieniem dochodzącym do 20 atmosfer. Zastosowanie dużej siły poszerza światło naczynia, po czym z balonu zostaje uwolnione powietrze i cewnik zostaje usunięty.
2. Stentowanie implikuje powtórzenie poprzedniej techniki z jedną różnicą - na napompowanym balonie znajduje się cylindryczna siatka - „stent” wykonany ze specjalnych stopów metali, który zapobiega tworzeniu się skrzepliny. Po angioplastyce balonowej rozwijają się nawroty, których częstotliwość zmniejsza się wraz ze stosowaniem stentów.

Mniej powszechne opcje interwencji wewnątrznaczyniowej: wypalanie laserem lub odcinanie blaszki miażdżycowej za pomocą specjalnych narzędzi.

Druga opcja rewaskularyzacji obejmuje operację na otwartym sercu przy użyciu płuco-serca. W zależności od naczynia użytego do stworzenia „obwodnicy” dopływu krwi rozróżnia się następujące metody:

• pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) - przepływ krwi dotkniętej tętnicy wieńcowej jest połączony ze światłem aorty przez dodatkowe naczynie (najczęściej stosuje się dużą lub małą żyłę odpiszczelową kończyny dolnej);
• pomostowanie aortalno-wieńcowe sutka - tętnica piersiowa wewnętrzna służy jako źródło ukrwienia.

Wnioski

Powszechne występowanie choroby wieńcowej oraz wysokie ryzyko powikłań i zgonu pacjentów sprzyjają stosowaniu radykalnych metod leczenia. Metody rewaskularyzacji naczyń wieńcowych pozwalają na przywrócenie prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego. „Złotym standardem” opieki w ostrym zespole wieńcowym z niedokrwieniem mięśnia sercowego jest umieszczenie stentu w świetle dotkniętego obszaru. Wszystkie interwencje wykonywane są wyłącznie przez kardiochirurgów, z uwzględnieniem wskazań i przeciwwskazań ze strony pacjenta.