Wysiłkowa dusznica bolesna i jej klasy czynnościowe: opis i zasady leczenia

Opis choroby

W przypadku dławicy piersiowej lub dławicy piersiowej, przewlekłej choroby układu sercowo-naczyniowego, bóle w klatce piersiowej są charakterystyczne podczas wysiłku fizycznego lub gastronomicznego, w stresujących warunkach i ciężkiej hipotermii. W ten sposób różni się od innej formy - dusznicy bolesnej. Bóle uciskowe, ściskające lub piekące pojawiają się ze względu na fakt, że komórki mięśnia sercowego znajdują się w stanie ostrego niedoboru tlenu (niedokrwienie).

Ból z dusznicą bolesną szybko zmniejsza się i znika niemal natychmiast po tym, jak osoba włoży pod język tabletkę nitrogliceryny lub przestanie wykonywać jakąkolwiek pracę fizyczną. To jest główna różnica między bólem „dławicy piersiowej” a innymi.

Dławica piersiowa jest uważana za najczęstszą chorobę wieńcową serca i jest objęta kodem ICD I20.8.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) około 300 milionów ludzi na całym świecie cierpi na dusznicę bolesną. Średni wiek zachorowania to 45-50 lat. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2,5:1. Dotyczy to jednak tylko kobiet w okresie przedmenopauzalnym. Po rozpoczęciu menopauzy wskaźnik ten porównuje się z mężczyznami. Istnieje bardzo konkretne wytłumaczenie tego faktu.

Główną przyczyną dławicy wysiłkowej jest pogorszenie przepływu krwi przez naczynia zaopatrujące mięsień sercowy (tętnice wieńcowe) w wyniku miażdżycy. Dzieje się tak dzięki temu, że cholesterol odkłada się w ścianach naczyń krwionośnych, czyli jego tak zwana „zła” odmiana (lipoproteiny o małej i bardzo małej gęstości). Żeńskie hormony płciowe (estrogeny) mają zdolność obniżania poziomu tej frakcji, co zmniejsza stopień powstawania blaszki miażdżycowej. A wraz z nadejściem menopauzy zawartość hormonów ochronnych we krwi kobiety gwałtownie spada, co zwiększa stężenie „złego” cholesterolu i odpowiednio tempo rozwoju patologii.

Jeśli nie rozpoznasz i nie zaczniesz leczyć dusznicy bolesnej na czas, może to prowadzić do zawału mięśnia sercowego - "zabójcy numer jeden" wśród wszystkich chorób.

Objawy i oznaki

Głównymi objawami, za pomocą których określa się dusznicę bolesną, są napady ciężkości za mostkiem, a także piekący lub ściskający ból. Te odczucia mogą wystąpić, gdy dana osoba biega, ćwiczy na siłowni, a nawet po prostu wchodzi po schodach.

Ból ustępuje, jeśli obciążenie ustanie lub osoba zażyje Nitroglicerynę w postaci tabletki/sprayu. Ten moment jest bardzo ważny, odróżnia bardziej niebezpieczne stany - zawał serca i niestabilną postać dławicy piersiowej od tej choroby, ponieważ wraz z nimi nitrogliceryna nie łagodzi bólu.

W przypadku dusznicy bolesnej charakterystyczne jest specyficzne napromieniowanie - odrzut na inne części ciała. Są to głównie żuchwa, szyja, lewa ręka i łopatka, górna część brzucha. Co więcej, miejsce, w którym niesiony jest ból, jest często odczuwane znacznie silniej, a dyskomfort w sercu może pozostać niezauważony. Często spotykam pacjentów, którzy przez długi czas brali ataki dusznicy bolesnej na ból zęba i byli bezskutecznie leczeni „zapaleniem miazgi” lub „zapaleniem przyzębia” u dentysty.

Oprócz pracy fizycznej ból może „prześcignąć” osobę w innych okolicznościach. W zależności od czynnika wywołującego napad bólu wyróżnia się następujące kliniczne postacie dławicy wysiłkowej:

• Wczesny poranek - zaostrzenie pojawia się około 5-6 rano. Wiąże się to ze zwiększoną lepkością krwi oraz wzrostem ilości kortyzolu i adrenaliny. Powodują przyspieszone tętno i nadciśnienie.
• Angina po jedzeniu - obfite przyjmowanie pokarmu redystrybuuje przepływ krwi na korzyść układu pokarmowego. W rezultacie dopływ tlenu do serca jest osłabiony.

• Leżąca dławica piersiowa - kiedy dana osoba kłamie, zwiększa się obciążenie objętościowe jego serca, co powoduje wzrost pracy narządu, aw rezultacie wzrost jego zapotrzebowania na dotlenienie.
• Przeziębienie - przy niskich temperaturach otoczenia powierzchowne naczynia skóry zwężają się, co sprawia, że ​​serce pracuje w trybie wzmocnionym.
• Tytoń - składniki dymu papierosowego, w tym nikotyna, zwiększają częstość akcji serca, obkurczają naczynia krwionośne i zagęszczają krew.
• Angina po stresie - stres stymuluje uwalnianie do krwiobiegu adrenaliny i kortyzolu.
• Statyczny - Kiedy osoba schyla się, aby np. założyć buty, wewnątrz klatki piersiowej wzrasta ucisk. To z kolei zwiększa wolumetryczne obciążenie serca w taki sam sposób, w jaki występuje dusznica bolesna w pozycji leżącej.

W niektórych grupach pacjentów przebieg kliniczny dławicy piersiowej ma swoje własne cechy. Obejmują one:

• osoby starsze – około 50% osób powyżej 65 roku życia nie odczuwa bólu, ale nagłe trudności w oddychaniu (duszność);
• kobiety - u kobiet, ze względu na przewagę komponentu emocjonalnego podczas ataku, oprócz bólu związanego z dusznicą bolesną, w wyniku skurczu naczyń rozwijają się bóle nerwicowe. Często muszę przyjmować pacjentki, u których ciężko jest określić nasilenie dusznicy bolesnej jedynie na podstawie symptomatologii, aby odróżnić ją od innych form niedokrwienia;
• diabetycy – w związku z długotrwałym przebiegiem cukrzycy uszkodzeniu ulegają zakończenia nerwowe, w tym przewodzące impulsy bólowe. Dlatego często spotykam takich pacjentów z utajonym lub bezobjawowym przebiegiem dławicy piersiowej.

Diagnostyka

W celu postawienia diagnozy różnicowej tj. aby na podstawie objawów odróżnić ból niedokrwienny od bólu nieniedokrwiennego, stosuję specjalnie opracowane kryteria, które obejmują 3 główne objawy:

• klasyczne ataki dusznicy bolesnej,
• ich wygląd podczas pracy fizycznej,
• osłabienie i zanik po zażyciu tabletki/sprayu Nitrogliceryna lub zatrzymaniu obciążenia.

Obecność wszystkich trzech kryteriów jest charakterystyczna dla typowej dusznicy bolesnej, dwa - dla atypowej dusznicy bolesnej. Jeśli pacjent ma tylko jedno kryterium, diagnoza jest wątpliwa.

Przeprowadzam również badanie ogólne Pacjenta, w którym można zidentyfikować objawy niewydolności serca:

• obrzęk nóg
• pogrubienie opuszków palców,
• niebieskawy kolor ust
• obrzęk żył na szyi
• powiększona i bolesna wątroba.

Szczególnie często udaje mi się zauważyć takie objawy u osób starszych. U pacjentów z wadami serca podczas osłuchiwania można usłyszeć różne szmery. Pomiar ciśnienia krwi jest obowiązkowy, ponieważ zdecydowana większość osób z dusznicą bolesną ma nadciśnienie.

Aby potwierdzić lub zaprzeczyć diagnozie, przepisuję dodatkowe badanie, które obejmuje:

1. Badanie krwi. Prawie wszystkie osoby z chorobą niedokrwienną serca mają wysoki poziom cholesterolu. Dlatego zawsze przepisuję oznaczenie profilu lipidowego (frakcja cholesterolowa). Ponadto zgodnie z protokołem należy sprawdzić stężenie glukozy i wykonać pełne badanie krwi i moczu.
2. Elektrokardiografia (EKG) - Jest to główna metoda diagnostyczna w przypadku podejrzenia dławicy piersiowej. Głównym objawem choroby jest zmniejszenie (depresja) odcinka ST. Czasami rejestrowany jest ujemny załamek T. Często jednak tych zmian nie można wykryć w spoczynku, tj. kiedy nie ma bólu. Dlatego zlecam moim pacjentom dodatkowe badania EKG.
3. Elektrokardiografia wysiłkowa. Spośród wszystkich tych testów preferuję ergometrię rowerową (jazda na rowerze stacjonarnym) i test na bieżni (chodzenie lub bieganie na bieżni).Jeśli po pewnym czasie pojawią się objawy dławicy piersiowej i na EKG zostaną odnotowane typowe objawy (obniżenie odcinka ST o ponad 1 mm i ujemny załamek T), test uznaje się za pozytywny. Należy zauważyć, że takie badania nie są odpowiednie dla wszystkich. Na przykład nie podaję ich pacjentom powyżej 85 roku życia oraz osobom z ciężką niewydolnością serca (klasa czynnościowa III-IV).
4. Całodobowy monitoring EKG. W przypadkach, gdy nie jest możliwe wykonanie badań fizycznych lub uzyskane wyniki są wątpliwe, wskazane jest przeprowadzenie badania holterowskiego. Jest to również bardzo dobry sposób na wykrycie bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Najczęściej przepisuję Holter-EKG pacjentom z cukrzycą.
5. Echokardiografia (Echo-KG, USG serca). Metoda pozwala sprawdzić zdolność narządu do pompowania krwi, ocenić stan zastawek, stopień pogrubienia ścian, obecność zakrzepów wewnątrzsercowych.
6. Przezprzełykowa elektryczna stymulacja serca (TEEP) - procedura jest następująca. Elastyczną sondę z elektrodą wprowadza się przez nos pacjenta i umieszcza w przełyku w projekcji najbliższej sercu. Następnie podawane są słabe sygnały, powodujące atak dławicy piersiowej. Równolegle z tym usuwa się kliszę EKG, aby zarejestrować określone zmiany. Metodę tę stosuję również u pacjentów, u których badania fizykalne są przeciwwskazane.
7. Scyntygrafia mięśnia sercowego - tą metodą badam intensywność ukrwienia mięśnia sercowego. W tym celu stosuje się radioaktywny lek (ja używam głównie talu-201 i technetu-99-m), który podaje się pacjentowi dożylnie. Następnie przystępuje do umiarkowanej aktywności fizycznej, po czym obraz jest wyświetlany na specjalnym urządzeniu. Na podstawie stopnia intensywności blasku ocenia się krążenie krwi w różnych częściach serca. Uciekam się do scyntygrafii mięśnia sercowego, jeśli pacjent ma poważne zaburzenia rytmu serca (blok odnogi pęczka Hisa, powtarzające się dodatkowe skurcze komorowe), w których nie można dostrzec specyficznych zmian na kardiogramie. Ta metoda nie jest zbyt pouczająca u kobiet, ponieważ tkanka piersi gromadzi znaczną część produktu farmaceutycznego.
8. Angiografia wieńcowa Jest złotym standardem w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, pozwalającym na wiarygodną diagnozę. Z jego pomocą możesz również dowiedzieć się, czy konieczne jest wykonanie operacji.

Klasyfikacja kanadyjska

Aby określić nasilenie objawów dławicy piersiowej, Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne opracowało specjalną klasyfikację w formie tabeli, która obejmuje następujące klasy funkcjonalne dławicy wysiłkowej:

Klasa funkcjonalna 1

Podczas wykonywania normalnej aktywności fizycznej dla osoby czuje się dobrze. Ból pojawia się dopiero przy intensywnej i długotrwałej pracy, takiej jak podnoszenie ciężarów czy bieganie długodystansowe.

Klasa funkcjonalna 2

Ból pojawia się już podczas normalnego chodzenia, kiedy osoba przechodzi ponad 200 metrów. Również dusznica bolesna rozwija się, gdy pacjent wchodzi po schodach powyżej drugiego piętra, wychodzi na zewnątrz w bardzo zimne dni, przejada się.

Klasa funkcjonalna 3

Atak rozpoczyna się przy przejściu od 100 do 200 metrów lub przy wspinaniu się na 2 piętro.

Klasa funkcjonalna 4

Wykonywanie jakiejkolwiek pracy fizycznej jest bolesne. Atak może rozwinąć się nawet w stanie całkowitego spokoju.

Leczenie

Przed rozpoczęciem leczenia muszę ocenić ryzyko, tj. prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta dalszych powikłań (zawału mięśnia sercowego i zgonu). Jest to konieczne do wyboru taktyki terapii.

Aby to zrobić, zwracam uwagę na następujące parametry:

• Wyniki testów z wysiłkiem fizycznym (czas wykonania obciążenia, po którym pacjent rozwija atak);
• wskaźniki echokardiograficzne, a mianowicie adekwatność funkcji pompowania serca;
• intensywność luminescencji w scyntygrafii mięśnia sercowego;
• występowanie miażdżycy tętnic wieńcowych i stopień zwężenia ich światła.

Jeśli pacjent jest na niskim lub umiarkowanym ryzyku, ograniczę się do terapii lekowej. A jeśli ma duże ryzyko, to potrzebuje bardziej agresywnego leczenia dusznicy bolesnej w postaci operacji.

Wytyczne Braunwalda dotyczące leczenia chorób serca, najbardziej miarodajna publikacja, dotycząca wysiłkowej dławicy piersiowej, zalecają stosowanie następujących leków:

1. Beta-blokery (Bisoprolol, Metoprolol) - zmniejszają częstość tętna i spowalniają przewodzenie impulsów nerwowych, zmniejszając tym samym zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Ponadto dzięki wydłużeniu okresu relaksacji (rozkurczu) mięśnia sercowego poprawia się jego krążenie krwi.
2. Powolni antagoniści kanału wapniowego (Diltiazem, Verapamil) – mają podobny mechanizm działania. Stosuję je w przypadku nietolerancji beta-blokerów lub przy przeciwwskazaniach do nich.
3. Środki przeciwpłytkowe są potrzebne, aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów krwi w tętnicach, które prowadzą do zawału serca. Najpierw przepisuję kwas acetylosalicylowy, a jeśli pacjent ma wrzód żołądka lub dwunastnicy, to Clopidogrel.
4. Statyny (Atorwastatyna, Rozuwastatyna) - zmniejszają stężenie cholesterolu we krwi, spowalniając w ten sposób powstawanie blaszek miażdżycowych.
5. Inhibitory ACE (Perindopril, Lisinopril) – leki te są potrzebne pacjentom, którzy oprócz dusznicy bolesnej cierpią na przewlekłą niewydolność serca lub cukrzycę.
6. Blokery kanału if w komórkach węzła zatokowego (Ivabradin) to tak zwane leki pulsujące. Używam ich, gdy pacjent ma bardzo szybki puls (powyżej 100).

Ten schemat pozwala mi osiągnąć kliniczną poprawę w postaci ustąpienia bólu u niektórych pacjentów. Jeżeli przy wybranej terapii napady utrzymują się, to dodaję azotany (nitrogliceryna) Leki te rozluźniają ściany mięśni gładkich tętnic wieńcowych, co prowadzi do ich rozszerzenia i zwiększenia dopływu krwi do mięśnia sercowego.

Jednak z tymi lekami należy obchodzić się bardzo ostrożnie, ponieważ jeśli są przyjmowane niepiśmiennie, tolerancja (uzależnienie) rozwija się szybko, a ich działanie terapeutyczne zmniejsza się kilkakrotnie. Dlatego zawsze polecam moim pacjentom przyjmowanie azotanów dopiero w momencie rozpoczęcia ataku, czyli nie więcej niż 2 razy dziennie, a odstęp między dawkami powinien wynosić co najmniej 12 godzin.

W przypadku nieskutecznego leczenia farmakologicznego lub gdy pacjent ma duże ryzyko sercowo-naczyniowe wykonuje się zabieg chirurgiczny.

Istnieją 2 główne rodzaje operacji:

• Stentowanie lub przezskórna interwencja wieńcowa (PCI);
• pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

Istotą PCI jest wprowadzenie do naczynia specjalnego metalowego stentu, który poprawia jego drożność. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Dostęp jest przez tętnicę udową. PCI wykonuje się, gdy zwężenie jednego naczynia jest o ponad 50% bardziej nasilone.

Podczas CABG powstaje komunikacja między aortą a tętnicą wieńcową, aby przepuścić krew z pominięciem zwężonych naczyń. CABG to operacja w jamie ustnej ze znieczuleniem ogólnym (znieczuleniem) i otwarciem klatki piersiowej. Ta metoda jest uzasadniona, jeśli zaatakowanych jest kilka tętnic lub nie jest możliwe stentowanie.

Wymagania dotyczące stylu życia

Aby zmaksymalizować leczenie farmakologiczne i chirurgiczne, zalecam moim pacjentom przestrzeganie stylu życia, który obejmuje kilka aspektów:

• złe nawyki – wskazane jest ograniczenie napojów alkoholowych (do ok. 300 ml wina tygodniowo). Palenie jest surowo zabronione;
• dieta - zmniejszenie spożycia pokarmów bogatych w tłuszcze nasycone (mięso, mleko, masło) i zwiększenie spożycia żywności z przewagą kwasów tłuszczowych omega-3,6 (warzywa, ryby, olej roślinny).Dieta musi koniecznie zawierać owoce, orzechy, zboża;
• regularna umiarkowana aktywność fizyczna lub terapia ruchowa - preferowane są ćwiczenia aerobowe, takie jak pływanie, bieganie, jazda na rowerze;
• kontrolę masy ciała osiąga się poprzez ścisłe przestrzeganie poprzednich 2 punktów.

Podsumowując, chciałbym zauważyć, że dusznica bolesna wysiłkowa jest poważną chorobą wymagającą należytej uwagi zarówno lekarza, jak i pacjenta. Ignorowanie napadów bólu może prowadzić do złych rokowań w postaci zawału mięśnia sercowego, niepełnosprawności i śmierci. Jednak szybka diagnoza i właściwe leczenie mogą poprawić jakość i wydłużyć oczekiwaną długość życia osoby.