Objawy, diagnostyka i leczenie dusznicy bolesnej: co jest możliwe, a co nie dla pacjenta

Czym jest ta choroba i jak jest niebezpieczna

Angina pectoris jest również nazywana „dławicą piersiową”. Po raz pierwszy taką nazwę zasugerował w 1768 r. angielski lekarz William Geberden, opisując ataki dusznicy bolesnej u swoich pacjentów: „jakby ich serce było ściskane i uduszone od wewnątrz”.

Najbardziej poważnym następstwem długotrwałej dławicy piersiowej jest zawał mięśnia sercowego, który zajmuje pierwsze miejsce wśród wszystkich przyczyn zgonów.

Ryzyko śmiertelności z powodu dusznicy bolesnej: do 10% rocznie.

Ból z dusznicą bolesną rozwija się, ponieważ mięsień sercowy doświadcza ostrego braku tlenu. Nazywa się to niedokrwieniem mięśnia sercowego. Wynika to ze zwężenia naczyń krwionośnych, które odżywiają serce. W około 90-95% przypadków przyczyną tego jest miażdżyca - odkładanie się cząsteczek cholesterolu na wewnętrznej warstwie naczyń krwionośnych i tworzenie się blaszek miażdżycowych. Podstępność miażdżycy polega na tym, że samopoczucie człowieka zmienia się, gdy światło tętnic zwęża się o ponad 50%. Wcześniej czuje się całkiem zdrowy.

Angina pectoris to zespół kliniczny uznawany za najczęstszą postać choroby wieńcowej (CHD). Jego rozpowszechnienie waha się od 30 do 40 tysięcy na 1 000 000 osób. W zasadzie cierpią na nią osoby po 40 roku życia, częściej są to mężczyźni (stosunek do kobiet wynosi 2,5:1). Podział ten tłumaczy się tym, że żeńskie hormony płciowe mają zdolność spowalniania rozwoju miażdżycy. Dlatego częstość występowania choroby niedokrwiennej serca wśród kobiet po menopauzie nie różni się od tej wśród mężczyzn. Przeczytaj o różnicach płci podczas niedokrwienia tutaj.

Sytuacje, w których mięsień sercowy potrzebuje więcej tlenu niż zwykle, predysponują do rozwoju dusznicy bolesnej. Należą do nich wysokie ciśnienie krwi (zwłaszcza kryzys nadciśnieniowy), zaburzenia rytmu, któremu towarzyszy wzrost częstości akcji serca (tachyarytmie), różne wady serca, cukrzyca, anemia, brak aktywności fizycznej, otyłość, złe nawyki - palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu itp.

Wysokie stężenie cholesterolu we krwi jest uważane za jeden z głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej. Jeśli twoi bliscy krewni cierpieli na chorobę wieńcową, prawdopodobieństwo, że rozwinie się ona w tobie, jest znacznie zwiększone.

W rzadszych przypadkach dusznica bolesna jest spowodowana skurczem tętnic wieńcowych, wrodzoną anomalią w budowie naczyń krwionośnych zaopatrujących serce itp. W ICD-10 dławica piersiowa ma kod I20.0.

Objawy

Głównymi objawami klinicznymi dławicy piersiowej są napady bólu w środkowej części klatki piersiowej, odczuwane jako silne uciskanie, pieczenie lub ściskanie. Nie jest to jednak jedyne miejsce, w którym pojawia się ból. Może dać lewą rękę, szyję, bark, żuchwę, pod łopatką, górną część brzucha. Jest to rodzaj „wizytówki” bólu niedokrwiennego, oddzielającego go od wszystkich innych rodzajów. Często miejsca te bolą o wiele bardziej niż samo serce. Widziałem pacjentów, którzy byli obserwowani przez traumatologów ortopedów z rozpoznaniem artrozy stawu barkowego, chociaż w rzeczywistości była to dusznica bolesna.

Czas trwania ataku waha się od 1-2 do 20 minut. Najczęściej ból wywołuje wysiłek fizyczny (bieganie, podnoszenie ciężarów, wchodzenie po schodach) lub stres emocjonalny.

W zależności od stopnia stresu, który powoduje ból, dusznicę bolesną dzieli się na tzw. klasy funkcjonalne (FC) – od 1 (gdy ból występuje tylko przy bardzo intensywnej pracy mięśni) do 4 (ból może rozwijać się nawet przy najmniejszym ruchu lub przy odpoczynek).

Charakterystyczną cechą bólu w dławicy piersiowej jest jego zniknięcie po zaprzestaniu ćwiczeń lub zażyciu nitrogliceryny. W niektórych przypadkach zamiast bólu pojawiają się ostre trudności w oddychaniu (duszność) lub kaszel.

Jak rozpoznać atak dusznicy bolesnej?

U większości pacjentów atak dławicy piersiowej nie pojawia się „niespodziewanie”. Powinna być poprzedzona jakimś działaniem zwiększającym zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen - stresem fizycznym lub emocjonalnym. Ból może również wystąpić podczas wychodzenia na zewnątrz w chłodne dni, z ostrym przechyleniem ciała podczas podkuwania. Nawet zwykłe przejadanie się prowadzi do tego, że przepływ krwi ulega redystrybucji na korzyść układu pokarmowego, a tym samym wyczerpuje inne narządy, m.in. i serce.

W swojej praktyce spotkałem pacjentów, u których zapach dymu tytoniowego był w stanie wywołać ból w sercu.

Często podczas ataku człowiek pokryje się zimnym, lepkim potem, jego głowa zaczyna się kręcić, ma mdłości. Niektórzy ludzie odczuwają niepokój, lęk przed śmiercią. W takich sytuacjach bardzo ważne jest odróżnienie dusznicy bolesnej od ataków paniki, w których pierwszeństwo mają „objawy nerwicowe”. Należy jednak zawsze pamiętać, że te ataki same w sobie mogą powodować dusznicę bolesną.

Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 20 minut i nie ustępuje pomimo zażycia tabletki lub sprayu z nitrogliceryną, należy wezwać karetkę pogotowia.

Możesz dowiedzieć się, co robić podczas ataku dusznicy bolesnej i jak ją usunąć w domu. tutaj.

Co dzieje się z pulsem

U wielu osób zmiana częstości akcji serca poprzedza lub towarzyszy bolesny napad. U pacjentów z dusznicą bolesną, zwłaszcza podczas ataku, puls może być szybki, powolny lub nieregularny. Często pogarsza to stan pacjenta do tego stopnia, że ​​może on stracić przytomność.

Funkcje u mężczyzn

Dla mężczyzn charakterystyczny jest tak zwany typowy obraz kliniczny dławicy piersiowej (piekący / uciskający ból za mostkiem, rozwijający się po pracy fizycznej). Jednak ból często daje się odczuwać zbyt późno, a jego intensywność nie odpowiada stopniowi uszkodzenia tętnic wieńcowych. Tych. nieznaczny dyskomfort u mężczyzn występuje już na tle wyraźnego zmniejszenia światła naczyń.

Innymi słowy, pojawienie się dławicy piersiowej u mężczyzny wskazuje na zaawansowaną miażdżycę.

Stale muszę diagnozować chorobę wieńcową u mężczyzn tylko wtedy, gdy trafiają na oddział intensywnej terapii kardiologicznej z zawałem serca.

Specyfika u kobiet

W przeciwieństwie do mężczyzn, u kobiet przeciwnie, zespół bólowy jest bardziej wyraźny przy całkowicie zadowalającej przepuszczalności naczyń.

Również często obserwuję nietypowe objawy napadu dławicy piersiowej u kobiet, tj. zamiast bólu w sercu pacjent odczuwa ostry niedobór powietrza (postać astmatyczna) lub dyskomfort w nadbrzuszu (wariant żołądkowy), co znacznie utrudnia rozpoznanie dławicy piersiowej. Charakter bólu u kobiet również nie zawsze odpowiada klasycznemu – może to być np. przeszywający.

Jakie są rodzaje dusznicy bolesnej?

W zależności od ciężkości, charakteru przebiegu, przyczyny leżącej u podstaw mechanizmu rozwoju bólu i podejścia do terapii, wyróżnia się następujące rodzaje dusznicy bolesnej:

1. Stabilna (dławica wysiłkowa) jest najczęstszym typem, podzielonym na FC.
2. Nietrwały - zaostrzenie dławicy piersiowej lub stan przedzawałowy. Ból pojawia się już przy minimalnym wysiłku i nie ustępuje nawet po zażyciu Nitrogliceryny. Istnieje proces tworzenia się skrzepu krwi, ale niewystarczający do spowodowania martwicy mięśnia sercowego.Jest uważany za stan nagły i objawowo nie do odróżnienia od zawału mięśnia sercowego, ale może do niego prowadzić. Istnieją następujące rodzaje niestabilnej dławicy piersiowej:

1. • Po raz pierwszy pojawienie się objawów dusznicy bolesnej u osoby, która wcześniej nie doświadczyła takiego bólu. Wymaga to szczególnej uwagi, ponieważ umiejętność leczenia decyduje o tym, czy patologia ustabilizuje się, czy będzie postępowała;
   • Progresywny - ataki stają się dłuższe i częstsze, nitrogliceryna pomaga się pogorszyć (przejście z FC I do FC III lub IV w ciągu 2 miesięcy);
   • Po zawale - początek drgawek nie później niż 2 tygodnie po zawale mięśnia sercowego. Jest to najbardziej niekorzystna forma, ponieważ charakteryzuje się wysokim prawdopodobieństwem śmierci;

1. Wazospastyczny (wariant samoistny, dławica Prinzmetalla) to dławica piersiowa spowodowana nie miażdżycowym zwężeniem tętnic wieńcowych, ale ich skurczem, tj. silny skurcz mięśni naczyniowych. Zwykle ten typ występuje u młodych mężczyzn. Ból może pojawić się w każdej chwili, nie ma to nic wspólnego z aktywnością fizyczną. Najczęściej rozwija się w nocy lub wcześnie rano. Dla tego gatunku specyficzne są serie ataków (od 2 do 5), następujące po sobie w odstępie od 10 minut do 1 godziny.

Oddzielnie rozróżnia się szczególny typ dławicy piersiowej - sercowy zespół X lub dławicę mikronaczyniową, w której występują typowe napady bólu podczas wysiłku fizycznego z objawami EKG z prawidłowymi lub nieznacznie zmienionymi tętnicami wieńcowymi (drożność naczyń wynosi ponad 50%) . Obserwuje się ją głównie u kobiet z zaburzeniami nerwicowymi w okresie menopauzy i przed menopauzą (40-50 lat). Dokładna przyczyna jego wystąpienia jest wciąż nieznana.

Przyjmuje się, że spadek stężenia żeńskich hormonów płciowych (estrogenów) prowadzi do skurczu mikronaczyń. Ważne jest również podniesienie progu bólu dla lęku i depresji.

Charakterystyczną cechą symptomatologii w zespole kardiologicznym X jest to, że ataki dusznicy bolesnej znikają po ustaniu obciążenia, odpoczynku lub zażyciu nitrogliceryny, ale trwa to znacznie dłużej niż w przypadku innych rodzajów dusznicy bolesnej.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować dusznicę bolesną, wykorzystuję następujące metody badawcze:

• badania krwi;
• elektrokardiografia;
• EKG wysiłkowe;
• codziennie (monitorowanie holterowskie) EKG;
• echokardiografia;
• scyntygrafia mięśnia sercowego;
• angiografia wieńcowa.

Wszystkim pacjentom z napadami dusznicy bolesnej przepisuję biochemiczne badanie krwi w celu określenia stężenia cholesterolu całkowitego i jego frakcji - lipoprotein o niskiej i wysokiej gęstości. Nazywa się je również „złym” i „dobrym” cholesterolem. Sprawdzam też poziom glukozy u wszystkich na cukrzycę.

Dalszy algorytm badania zawiera pewne niuanse dla różnych postaci dusznicy bolesnej. Przyjrzyjmy się bliżej tym metodom.

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej najpierw pobiera się krew w celu określenia enzymów wskazujących na martwicę (śmierć) części mięśnia sercowego. Są to tak zwane enzymy kardiospecyficzne. Należą do nich troponiny I i T, frakcja CF fosfokinazy kreatynowej, mioglobina, dehydrogenaza mleczanowa. W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej mieszczą się one w normalnym zakresie lub są nieco zawyżone. Ich analiza jest konieczna, aby wykluczyć zawał mięśnia sercowego (MI).

Ponieważ klinicznie niestabilna dusznica bolesna i zawał mięśnia sercowego są nie do odróżnienia, w praktyce medycznej łączy je termin „ostry zespół wieńcowy” (ACS).

Elektrokardiografia jest główną instrumentalną metodą diagnozowania dusznicy bolesnej:

1. Stabilny - typowa zmiana w EKG podczas bolesnego ataku - zmniejszenie odcinka ST o ponad 1 mm, czasem ujemny załamek T. podczas ćwiczeń – test na bieżni (chodzenie lub bieganie na bieżni) oraz ergometria rowerowa (jazda na rowerze stacjonarnym).
2. Niestabilny - charakterystyczny jest spadek odcinka ST, ale możliwy jest również jego wzrost, co w większości przypadków wskazuje na rozwój zawału mięśnia sercowego.
3. Vasospastic - specyficznym znakiem jest podniesienie odcinka ST w momencie ataku. Przeprowadzanie testów wysiłkowych jest bezcelowe, ponieważ ból nie jest w żaden sposób związany z wysiłkiem fizycznym i pojawia się w nocy lub wcześnie rano. Dlatego w przypadku podejrzenia tej formy zalecam monitorowanie EKG metodą Holtera. W przypadku wątpliwych wyników stosuję testy prowokacyjne powodujące skurcz tętnic wieńcowych - ergometryna (dożylne podanie leku zwężającego naczynia krwionośne Ergometryna), zimne (opuszczenie ręki do środka przedramienia na 5 minut w wodzie o temperaturze + 4 stopnie), hiperwentylacja (pacjent oddycha intensywnie i głęboko przez 3 -4 minuty). Jeśli wynik jest pozytywny, ból pojawia się wraz z podniesieniem odcinka ST na EKG.

Często tym zmianom w EKG towarzyszą zaburzenia rytmu serca - częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, opóźnione przewodzenie przedsionkowo-komorowe, blok odnogi pęczka Hisa itp.

Echokardiografia (Echo-KG, USG serca) pozwala mi ocenić zmiany morfologiczne – kurczliwość mięśnia sercowego, stopień przerostu i rozszerzenia komór, sprawdzić budowę zastawek, obecność tętniaków i skrzeplin wewnątrzsercowych.

Scyntygrafia mięśnia sercowego to badanie stanu przepływu krwi w mięśniu sercowym za pomocą preparatu radioaktywnego (tal-201 lub technet-99-m). Metodę tę stosuję u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną, u których występują wyraźne zaburzenia rytmu serca, przez co nie ma możliwości zauważenia zmian w odcinku ST.

Istota scyntygrafii: pacjentowi wstrzykuje się lek, zaczyna wykonywać aktywność fizyczną na bieżni lub ergometrze rowerowym, a obrazy uzyskuje się na specjalnym tomografie gamma. Obszary upośledzonego krążenia krwi (niedokrwienie) mają słabą poświatę.

Koronarografia jest złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej, co umożliwia ocenę drożności tętnic wieńcowych. Za jego pomocą ustala się również, czy u danego pacjenta konieczna jest interwencja chirurgiczna, czy też można zrezygnować tylko z farmakoterapii.

Jak i co jest traktowane

Angina pectoris wymaga kompetentnego i wszechstronnego leczenia, w tym stosowania leków, interwencji chirurgicznych i korekty stylu życia.

Przeprowadzam leczenie dusznicy bolesnej następującymi lekami:

• beta-blokery (Bisoprolol, Metoprolol) - zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i poprawiają krążenie krwi;
• blokery kanału wapniowego (Diltiazem, Verapamil) - mają podobny mechanizm działania. Uciekam się do nich w przypadku przeciwwskazań do beta-blokerów (na przykład w ciężkiej astmie oskrzelowej);
• środki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) - zapobiegają sklejaniu się płytek krwi, dzięki czemu zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi;
• antykoagulanty (niefrakcjonowana, drobnocząsteczkowa heparyna) - hamują również tworzenie skrzepów krwi poprzez wpływ na czynniki krzepnięcia osocza;

• statyny (Atorwastatyna, Rozuwastatyna) – mogą spowalniać wzrost blaszek miażdżycowych poprzez obniżenie poziomu cholesterolu we krwi;
• azotany (nitrogliceryna, diazotan izosorbidu) i blokery kanału wapniowego z serii dihydropirydynowej (amlodypina, nifedypina) - powodują rozszerzenie tętnic wieńcowych, co zwiększa przepływ krwi do mięśnia sercowego;

Ważna uwaga - tabletek azotanowych nie należy połykać, ale umieszczać pod językiem.

W szpitalu

Prawie zawsze warto rozpocząć leczenie dusznicy bolesnej w szpitalu, zwłaszcza w przypadku postaci niestabilnej. Kiedy dana osoba zostaje przyjęta do szpitala, stosuję następujące schematy terapii lekowej, w zależności od rodzaju dławicy piersiowej:

1. Stabilny - beta-bloker, środek przeciwpłytkowy, statyna. Azotany tylko podczas ataku, biorąc pod uwagę, że przerwa między dawkami powinna wynosić co najmniej 10-12 godzin. Przy częstszym stosowaniu skuteczność azotanów spada kilkukrotnie.
2. Nietrwały - beta-bloker, koniecznie 2 leki przeciwpłytkowe, antykoagulant, narkotyczny lek przeciwbólowy, statyny.
3. Wazospastyczny - bloker kanałów wapniowych z serii dihydropirydyny, azotan, środek przeciwpłytkowy.

Na szczególną uwagę zasługuje zespół kardiologiczny X. Standardowa terapia jest skuteczna tylko u połowy pacjentów z tym rozpoznaniem. Do leczenia tych pacjentów należy dodać leki przeciwdepresyjne, uspokajające, hormonalną terapię zastępczą estrogenami, aminofilinę. Pomocna może być również psychoterapia.

Jeśli pacjent ze stabilną lub niestabilną dławicą piersiową ma poważne zmiany miażdżycowe naczyń wieńcowych, a także wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe (zaawansowany wiek, cukrzyca, szybki postęp choroby, podwyższony poziom cholesterolu i ciśnienia krwi itp.), leczenie chirurgiczne jest zalecane. wskazane...

Istnieją dwa rodzaje operacji:

• pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG);
• przezskórna przezświetlna angioplastyka wieńcowa balonowa (PTCA) lub stentowanie.

W przypadku CABG powstaje zespolenie (przetoka) pomiędzy tętnicami piersiowymi wewnętrznymi i wieńcowymi. Metodę tę stosuje się w przypadku wielokrotnych uszkodzeń naczyń serca przez miażdżycę.

W przypadku PTCA do tętnicy wprowadzany jest metalowy stent (rama w formie sprężyny), który rozszerza światło naczynia. Czasami stosuje się powłoki leków. Uzasadnieniem wyboru PTCA jest istotne hemodynamicznie zmniejszenie drożności (poniżej 50%) w jednej tętnicy. Często stentowanie wykonuje się równolegle z koronarografią.

Po rozładowaniu

Zasadniczo leczenie farmakologiczne po wypisaniu ze szpitala nie ulega zmianie. Większość leków pacjent musi brać na całe życie. Możesz przeczytać więcej o schematach i dawkach leków. tutaj... Niektóre leki nie są wskazane dla pacjenta do długotrwałego stosowania, na przykład antykoagulanty, z wyjątkiem sytuacji, gdy są niezbędne w leczeniu chorób współistniejących.

Jeśli pacjent przeszedł PCI ze stentowaniem, powinien przyjmować 2 leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel) przez co najmniej 1 rok. Następnie musi przejść na stałe przyjmowanie 1 leku - jeśli nie ma wrzodu żołądka i dwunastnicy, to kwas acetylosalicylowy, jeśli jest, to Clopidogrel.

Aby zapobiec rozwojowi wrzodów, polecam moim pacjentom dodawanie leków zmniejszających powstawanie kwasu solnego w żołądku - Omeprazol, Pantoprazol.

Zapobieganie chorobom

Każdej chorobie łatwiej jest zapobiegać niż leczyć. A dusznica bolesna nie jest wyjątkiem. Aby temu zapobiec, należy unikać złych nawyków, silnego stresu, regularnie ćwiczyć, monitorować wagę i ciśnienie krwi. Po 40 latach musisz okresowo (przynajmniej raz w roku) być diagnozowany w klinice - wykonaj biochemiczne badanie krwi, aby sprawdzić poziom cholesterolu we krwi, wykonaj EKG.

Bibliografia

1. Amosova E.N. Kardiologia kliniczna / E.N. Amosow. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Vol. 1. - 712 pkt.
2. Kardiologia. Przywództwo krajowe. Wyd. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moskwa „Geotar-Media” 2014; 1232 s.
3. Kovalenko M.N. i inne wytyczne dla kardiologii / M.N. Kovalenko i inni - K .: Morion, 2008 .-- 1363 s.
4. Tseluyko V.Y. Kurs wykładów z kardiologii klinicznej / V.Y. Tseluiko i inni - Charków: Grif, 2004 .-- 575 s.