Miażdżyca postmyokardialna (PC) jest stanem patologicznym, który jest wynikiem zapalenia mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego) i charakteryzuje się zastąpieniem normalnie funkcjonującej tkanki mięśnia sercowego tkanką łączną (zwłóknienie). Główne objawy to objawy zastoinowej niewydolności serca (CHF) i zaburzenia rytmu serca.
Opis choroby
Rozróżnij rozlany (rozpowszechniony) i ogniskowy PC (gdy dotyczy to małych obszarów mięśnia sercowego lub proces obejmuje całą grubość mięśnia sercowego). Patologia występuje u jednej trzeciej wszystkich pacjentów, którzy przeżyli zapalenie mięśnia sercowego.
W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) takiej diagnozy nie ma. Dlatego miażdżyca, która rozwinęła się po zapaleniu, ma kod I51.4 (zapalenie mięśnia sercowego, nieokreślone).
Zmiany w mięśniu sercowym
Oznaki morfologiczne w mięśniu sercowym są reprezentowane przez efekty rezydualne po ustąpieniu procesu zapalnego. Zawiera dużą liczbę włókien tkanki łącznej (zwłóknienie), martwe komórki mięśnia sercowego, niewielkie nagromadzenie limfocytów i makrofagów.
Objawy i oznaki
Nasilenie objawów klinicznych zależy bezpośrednio od stopnia proliferacji tkanki łącznej w mięśniu sercowym i odsetka uszkodzonych kardiomiocytów. W wyniku zmniejszenia liczby funkcjonujących komórek zostaje zaburzona zdolność mięśnia sercowego do pompowania krwi, co prowadzi do jej stagnacji w dużym lub małym kręgu krążenia krwi. W przypadku uszkodzenia lewego serca dochodzi do przekrwienia płuc, co powoduje duszność (trudności w oddychaniu), która nasila się wraz z wysiłkiem.
Szczególnie charakterystyczny jest brak powietrza w nocy, ze względu na poziome ułożenie ciała. Pacjent zmuszony jest do przyjęcia postawy „orthopnea” (siedząc na łóżku, opierając się na nim szeroko rękami).
Wraz z porażką prawego serca w krążeniu ogólnoustrojowym dochodzi do stagnacji krwi. Występuje chłód i uczucie chłodu w rękach i nogach, ciężkość i ból w prawym podżebrzu, obrzęk głównie do jednej trzeciej części nóg.
Z powodu zaburzeń rytmu serca pojawiają się napady zawrotów głowy, zawroty głowy, ciemnienie oczu. Przy bardziej wyraźnych arytmiach osoba może stracić przytomność.
Powoduje
Zapalenie mięśnia sercowego, a co za tym idzie, ten rodzaj miażdżycy rozwija się z następujących powodów.
- Wirusy Coxsackie, ECHO, wirusy opryszczki pospolitej, grypy, wirusy Epsteina-Barra, wirus cytomegalii.
- Bakterie: gronkowce, paciorkowce, enterokoki, prątki gruźlicy, rzadziej - chlamydie, mykoplazmy, riketsje, borrelia, błonicy.
- Pasożyty i grzyby: Toxoplasma, Trichinella, Echinococcus, Candida, Aspergillus.
- Przyjmowanie leków. Zapalenie mięśnia sercowego może być spowodowane zarówno bezpośrednim toksycznym działaniem leków, jak i pośrednią reakcją alergiczną. Leki te obejmują antybiotyki, leki przeciwgruźlicze, antydepresanty i przeciwnowotworowe leki immunosupresyjne (cytostatyki).
- Patologie autoimmunologiczne: ostra gorączka reumatyczna, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa).
Mechanizm rozwoju patologii
Patogeneza (mechanizm rozwoju) miażdżycy jest następująca: po ustąpieniu ostrych procesów zapalnych w mięśniu sercowym ze zniszczonych komórek uwalniane są tak zwane czynniki wzrostu fibroblastów. Pobudzają produkcję kolagenu, głównego białka w tkance łącznej.
Jego duże ilości tworzą włókna, które stopniowo zastępują normalnie funkcjonujące części mięśnia sercowego. W rezultacie pogarsza się praca mięśnia sercowego pompującego, występują również różne zaburzenia rytmu.
Jednak ten scenariusz nie zawsze ma miejsce. Większość ludzi całkowicie wyzdrowieje z zapalenia mięśnia sercowego bez znaczących efektów resztkowych. Dlaczego u niektórych pacjentów rozwija się miażdżyca, a u innych nie, nadal pozostaje tajemnicą. Może to zależeć od stopnia uszkodzenia komórek, stanu układu odpornościowego i wielu innych czynników.
Diagnostyka: jak podejrzewać i ustalać
Z własnego praktycznego doświadczenia mogę powiedzieć, że najważniejszą rzeczą jest wiedzieć, jak rozwijała się choroba. Dokładna ankieta pozwala ustalić fakt zapalenia mięśnia sercowego. Może na to wskazywać pojawienie się bólu w sercu, kołatanie serca, duszność i ciągłe osłabienie.
Ważną rolę odgrywa również badanie ogólne (badanie fizykalne) pacjenta. U tych pacjentów zwykle zwracam uwagę na kolor ust (może być niebieskawy), obrzęk żył na szyi, zgrubienie końcowych paliczków palców (tzw. objaw podudzia) oraz powiększoną wątrobę.
Szczególne miejsce zajmuje osłuchiwanie serca i płuc. Pacjent słyszy odgłosy, głuchotę tonów, nieregularny rytm, wilgotne rzężenia w dolnych partiach płuc. W ciężkich i zaniedbanych przypadkach, gdy występuje wyraźna niewydolność krążenia, pojawia się zjawisko osłuchowe - „rytm galopu”, charakteryzujący się pojawieniem się trzeciego tonu między dwoma fizjologicznymi.
Po przesłuchaniu i badaniu ogólnym pacjenta stawiam wstępną diagnozę. Aby to potwierdzić lub wykluczyć, musisz przejść dodatkowe badanie, w tym następujące.
- Ogólne i biochemiczne badania krwi – nie dają wystarczających danych do zdiagnozowania samej miażdżycy, ale czasami ujawniają nieprawidłowości, które mogą powodować rozwój zapalenia mięśnia sercowego.
- Elektrokardiografia. W EKG odnotowuje się niespecyficzne zmiany: podniesienie odcinka ST i ujemny załamek T. Często naruszenia rytmu i przewodzenia serca w postaci dodatkowych skurczów nadkomorowych i komorowych, migotania przedsionków i trzepotania przedsionków, bloków przedsionkowo-komorowych i obserwuje się bloki zawiniątka Jego zawiniątka.
- RTG klatki piersiowej - może wykryć powiększone granice serca i oznaki przekrwienia płuc.
- Echokardiografia (USG serca, ECHO-KG) - pozwala zobaczyć pogrubienie ścian mięśnia sercowego, rozszerzenie (rozszerzenie) przedsionków i komór, strefy upośledzonej kurczliwości mięśni.
- Biopsja endomiokardialna - zgodnie ze współczesnymi zaleceniami rozpoznanie miażdżycy ustala się na podstawie badania histologicznego mięśnia sercowego. Jednak ze względu na złożoność techniczną rzadko przepisuję ten zabieg moim pacjentom.
Leczenie i metody
Konieczność hospitalizacji zależy od ciężkości stanu pacjenta. W większości przypadków wystarczy leczenie ambulatoryjne. Stosowanie leków przeciwwirusowych, przeciwbakteryjnych, przeciwgrzybiczych jest bezcelowe, ponieważ w momencie powstania miażdżycy patogen już opuścił organizm.
Pierwszym etapem leczenia jest ograniczenie aktywności fizycznej. Sporty wyczynowe są bezwzględnie przeciwwskazane. Dozwolone są ćwiczenia aerobowe i terapia ruchowa. Tłumaczę moim pacjentom, że powinni stosować dietę ubogą w sól, spożywając nie więcej niż 2-3 gramy dziennie. Jest to konieczne, aby zapobiec stagnacji płynów w organizmie.
Leczenie opiera się na terapii lekowej. Aby spowolnić postęp niewydolności serca, stosuję leki z następujących grup farmakologicznych - inhibitory ACE (Perindopril, Ramipril), beta-blokery (Bisoprolol, Nebivalol) oraz antagoniści receptora mineralokortykoidowego (Spironolakton).W przypadku silnego przekrwienia przepisuję leki moczopędne - diuretyki pętlowe (Furosemide, Torasemide).
Metody leczenia arytmii zależą od ich rodzaju, nasilenia i towarzyszących objawów. W przypadku migotania i trzepotania przedsionków w jamach serca tworzą się skrzepy krwi, które mogą migrować i zatykać naczynie w narządzie, takim jak mózg, powodując w ten sposób udar niedokrwienny. Dlatego, aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów, używam antykoagulantów („Warfaryna”, „Dabigatran”, „Apixaban”, „Ksarelto”).
Jeśli arytmiom towarzyszą takie objawy jak zawroty głowy i oszołomienie, warto rozważyć możliwość przyjmowania leków normalizujących tętno – Prokainamid, Propafenon, Sotalol. W przypadku oporności na terapię lekową wykonuje się operację - ablację częstotliwością radiową. W przypadku ciężkiej blokady przedsionkowo-komorowej wskazana jest instalacja rozrusznika.
Powikłania: co powoduje śmierć iw jakich przypadkach
Niekorzystne konsekwencje obserwuje się w rozproszonych postaciach miażdżycy. Należą do nich ostra niewydolność serca, w tym obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny (gwałtowny spadek funkcji pompowania serca).
W ciężkich zaburzeniach rytmu może wystąpić nagła śmierć sercowa z powodu migotania komór i asystolii (całkowite zatrzymanie akcji serca). Te warunki są bardzo często śmiertelne. Występują w około 5-10% przypadków miażdżycy po zapaleniu mięśnia sercowego.
Porady lekarza
Jeśli czujesz opuchnięte nogi, szczególnie wieczorami, martwi Cię duszność, która nasila się w pozycji leżącej lub w nocy, masz napadowe zawroty głowy, ciemnienie oczu, a nawet omdlenia, koniecznie skonsultuj się lekarza do pełnego badania kardiologicznego i leczenia.
Przypadek kliniczny
Przyszedł do mnie 49-letni mężczyzna, skarżąc się na osłabienie, zwiększone zmęczenie, trudności w oddychaniu i częste napady zawrotów głowy. Wczoraj w nocy stracił przytomność, co było powodem wizyty u lekarza. Podczas badania okazało się, że pół roku temu po przeziębieniu u pacjentki pojawiły się bóle w klatce piersiowej, do których pacjentka nie przywiązywała dużej wagi. Podczas osłuchiwania odnotowano słabe, nieregularne bicie serca z częstotliwością 42 uderzeń na minutę. W EKG stwierdzono całkowity blok przedsionkowo-komorowy, częstość skurczów komór wynosiła 35-47 na minutę.
Badanie Echo-KG wykazało pogrubienie ścian mięśnia sercowego, strefy hipokinezy (zmniejszona kurczliwość) oraz niewielką frakcję wyrzutową (45%). Podejrzewałam miażdżycę po mięśniu sercowym. Na radzie lekarskiej podjęto decyzję o wykonaniu biopsji endomiokardialnej. W pobranym materiale histologicznym stwierdzono zwłóknienie mięśnia sercowego oraz zmiany zwyrodnieniowe komórek.
Ostateczna diagnoza brzmiała: „Zapalenie mięśnia sercowego, nieokreślone. Powikłania: CHF II FC wg NYHA, pełny blok AV. Pacjentce przepisano leki stosowane w leczeniu niewydolności serca oraz wszczepiono stały rozrusznik serca. Po operacji pacjent czuje się zadowalająco, zawroty głowy i duszność nie są już dokuczliwe.
Wniosek
Miażdżyca miażdżycowa mięśnia sercowego jest następstwem zapalenia mięśnia sercowego. Jest to spowodowane patologiczną proliferacją tkanki łącznej w mięśniu sercowym po ustąpieniu procesów zapalnych. Choroba rozwija się u jednej trzeciej pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego. Diagnozę stawia się na podstawie objawów, danych ankietowych, badania fizykalnego oraz wyników instrumentalnych metod badawczych (EKG, Echo-KG).
W leczeniu stosuje się leki spowalniające postęp niewydolności serca, leki przeciwzakrzepowe i antyarytmiczne. Ciężkich pacjentów poddaje się ablacji falami radiowymi i rozrusznikowi serca. Śmierć z powodu miażdżycy po mięśniu sercowym występuje w 5-10% przypadków. Bezpośrednimi przyczynami są ostra niewydolność serca i śmiertelne zaburzenia rytmu serca.
