Glikozydy nasercowe: nazwy i właściwości leków

Klasyfikacja i nazwy leków

Glikozydy nasercowe (CG) należą do grupy leków kardiotonicznych (wzmacniających aktywność skurczową i zwiększających wydolność serca).

Wszystkie SG to substancje pochodzenia roślinnego. Obecnie przydzielono około 350 pozycji leków o działaniu kardiotonicznym, ale tylko kilkadziesiąt jest stosowanych w medycynie. W niektórych krajach glikozydy syntetyczne są stosowane tylko w ograniczonym zakresie.

Klasyfikacja SG według pochodzenia:

1. Narkotyki z grupy naparstnicy (Digitalis):
   1. Fioletowy - Digitoksyna (nieużywana w ostatnich latach);
   2. Woolly - Digoxin, Celanide;
2. Grupa Strophanthus:
   1. Strofantyna K;
   2. etrofantyna G;
3. Przetwory z konwalii majowej (Convallaria majalis):
   1. Korglikon;
   2. Nalewka z konwalii;
4. Wiosenna grupa Adonis (Adonis vernalis):
   1. Napar z ziela adonis.

Charakterystyka GP ze względu na ich właściwości farmakokinetyczne:

1. Niepolarny - lipofilowy (Digitoksyna). Są prawie całkowicie adsorbowane w przewodzie pokarmowym, silnie wiążą się z albuminami osocza krwi i podlegają krążeniu jelitowo-wątrobowemu. Mają bardzo wyraźny efekt kumulacji. Zaczynają działać po 1,5-2 godzinach, są eliminowane z organizmu po 14-21 dniach
2. Umiarkowanie polarny (Digoxin, Celanide). Charakteryzują się dobrą wchłanialnością, w 20-30% wiążą się z białkami, częściowo ulegają biotransformacji przez wątrobę, są wydalane z kałem i moczem. Mogą gromadzić się w ciele. Początek działania następuje po 30-120 minutach (przy podawaniu pozajelitowym - 5-30 minut), całkowitą eliminację obserwuje się po 5-7 dniach.
3. Polarny (Strofantin, Korglikon). Są słabo adsorbowane w przewodzie pokarmowym (przeznaczone głównie do podawania dożylnego), nie są metabolizowane i wydalane w postaci niezmienionej przez nerki. Mają kumulacyjne (kumulacyjne) zdolności. Początek działania następuje po 5-10 minutach, eliminacja po 1-3 dniach.

Nowoczesne badania w zakresie farmakognozji mają na celu opracowanie chemicznych metod przekształcania naturalnych glikozydów w leki o ulepszonych właściwościach farmakoterapeutycznych, uprawę roślin o podwyższonej zawartości SG metodami agrotechnicznymi oraz poszukiwanie nowych metod pozyskiwania surowców do leków .

Lista leków z glikozydów nasercowych pochodzenia roślinnego:

• strofantyna;
• digoksyna;
• digitoksyna;
• Korglikon;
• Glistnik;
• Adonizydy.

Również w praktyce klinicznej stosuje się półsyntetyczne SG - metyloazyd, acetyldigoksynę.

Leki dostępne są w postaci tabletek lub ampułek do podawania dożylnego.

Mechanizm akcji

Glikozydy nasercowe to złożone, bezazotowe związki pochodzenia roślinnego o selektywnym działaniu kardiotonicznym (mogą zwiększać kurczliwość mięśnia sercowego, udar mózgu i minimalną objętość krwi bez zwiększania zużycia tlenu).

Cząsteczka glikozydu składa się z dwóch części:

1. Glikon jest cukrem, który decyduje o farmakokinetyce leku (zdolność rozpuszczania się w wodzie, tłuszczach, kwasach, przechodzenie przez błonę komórkową, szybkość wchłaniania w przewodzie pokarmowym, siła wiązania z białkami osocza, powinowactwo do receptorów).
2. Aglikon jest strukturą odpowiedzialną za mechanizm działania i farmakodynamikę (bezpośrednio kliniczne efekty przyjmowania substancji).

Wchodząc do organizmu, SG oddziałują z receptorami zwanymi endodiginami, które znajdują się w mięśniu sercowym, mięśniach szkieletowych, włóknach mięśni gładkich, wątrobie, nerkach i komórkach krwi.

Kardiotoniczny mechanizm działania glikozydów nasercowych związany jest ze zdolnością do:

• hamują aktywność Na-K-ATP-azy (enzymu odpowiedzialnego za pompę sodowo-potasową), zmniejszając repolaryzację komórek;
• tworzenie kompleksów z jonami Ca²⁺ transportować je do kardiomiocytu;
• stymulują uwalnianie jonów z retikulum sarkoplazmatycznego do wolnej cytoplazmy.

W wyniku tych procesów wzrasta stężenie funkcjonalnie czynnego Ca²⁺ wewnątrz kardiomiocytu. Jon ten neutralizuje kompleks troponina-tropomiozyna i uwalnia białko aktynowe, które oddziałuje z miozyną, tworząc podstawę skurczu serca. Ponadto jony Ca²⁺ aktywować ATP-azę miozyny, która dostarcza procesowi skurczu niezbędną energię.

Wpływ jonów Ca²⁺ na czynność serca:

• Zwiększone tętno;
• Przyspieszenie tętna;
• Zwiększona pobudliwość mięśnia sercowego i automatyzm rozrusznika.

W konsekwencji pod wpływem glikozydów nasercowych praca serca staje się bardziej ekonomiczna, ponieważ optymalizują one wykorzystanie ATP i zapotrzebowanie na tlen.

Efekty farmakologiczne przyjmowania glikozydów:

1. Pozytywny efekt inotropowy. Wzrasta siła skurczów mięśnia sercowego, skurcz ulega skróceniu, w wyniku czego objętość wyrzutowa krwi i pojemność minutowa serca powracają do normy. Częściowo ze względu na uwalnianie katecholamin i wzrost napięcia współczulnego układu nerwowego.
2. Negatywne działanie chronotropowe. Wydłużenie rozkurczu (czasu spoczynku mięśnia sercowego i wypełnienia naczyń wieńcowych krwią) oraz zmniejszenie częstości akcji serca.
3. Negatywny efekt dromotropowy. Spowolnienie przejścia impulsu przez układ przewodzący serca (od zatoki do węzła przedsionkowo-komorowego).
4. Działanie moczopędne. U pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością serca i zatrzymaniem płynów w organizmie z powodu poprawy krążenia nerkowego i zahamowania reabsorpcji jonów Na⁺ w kanalikach dystalnych wzrasta dobowa diureza.
5. Opanowanie.
6. Wzmocnienie ruchliwości jelit, napięcie pęcherzyka żółciowego.

Efekty hemodynamiczne przyjmowania glikozydów nasercowych:

• Wzmocnienie i skrócenie czasu skurczu;
• Zwiększenie minimalnej objętości krwi, frakcja wyrzutowa lewej komory;
• wydłużenie rozkurczu;
• Zmniejszenie częstości akcji serca (wpływ na nerw błędny);
• Zbliża się do normalnego rozmiaru serca;
• Spadek ciśnienia żylnego;
• Optymalizacja dopływu krwi do mięśnia sercowego (poprawa podwsierdziowego przepływu krwi, właściwości reologiczne krwi);
• Zmniejszenie objętości krwi krążącej, zużycie tlenu przez mięsień sercowy;
• Normalizacja ciśnienia w naczyniach małego koła, zmniejszająca ryzyko obrzęku płuc, poprawiająca wymianę gazową, wysycenie krwi tlenem;
• Eliminacja obrzęku.

Wskazania i przeciwwskazania

Wskazania do stosowania SG:

1. Ostra i przewlekła niewydolność serca spowodowana upośledzoną czynnością skurczową. (Najczęściej glikozydy są przepisywane pacjentom z zastoinową CHF II, III lub IV klasą czynnościową).
2. Migotanie przedsionków (postać tachysystoliczna);
3. Częstoskurcz napadowy, nadkomorowy, przedsionkowy;
4. Kardioneuroza wegetatywno-naczyniowa.

Lista przeciwwskazań do stosowania glikozydów nasercowych:

• Ciężka bradykardia;
• Blok przedsionkowo-komorowy II-III stopnia;
• Zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa, WPW;
• Ekstrasystolia politopowa;
• Niewydolność serca z dysfunkcją rozkurczową;
• Ostry zespół wieńcowy;
• Zespół chorej zatoki (bez zainstalowanego rozrusznika);
• zakaźne zapalenie mięśnia sercowego;
• zaciskające zapalenie osierdzia;
• częstoskurcz komorowy;
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej: hipokaliemia, hiperkalcemia;
• zwężenie zastawki mitralnej;
• Kardiomiopatia przerostowa (postać obturacyjna);
• tętniak aorty piersiowej;
• Przerostowe zwężenie podaortalne;
• tamponada serca;
• zespół zatoki szyjnej;
• kardiomiopatia restrykcyjna;
• Zaburzenia rytmu serca spowodowane zatruciem glikozydami w historii;
• Przewlekła niewydolność nerek z zaprogramowaną hemodializą;
• Nadwrażliwość na jakiekolwiek glikozydy nasercowe.

Leki te wymagają indywidualnego doboru dawki (w przypadku długotrwałej terapii miareczkowanie przez 7-10 dni) oraz regularnego monitorowania stanu klinicznego pacjenta (EKG, elektrolity we krwi - K, Ca, Mg).

Jeśli konieczne jest podanie dożylne, dawkę leku dzieli się na 2-3 dawki.

Dostosowanie dawki jest wymagane u pacjentów z:

1. Choroby tarczycy. W niedoczynności tarczycy należy zmniejszyć dawkę glikozydów nasercowych. W przypadku tyreotoksykozy istnieje względna oporność na SG.
2. Zespół złego wchłaniania, krótkie jelita. Z powodu upośledzenia wchłaniania leku wymagane jest zwiększenie dawki.
3. Ciężka patologia układu oddechowego (zwiększona wrażliwość na glikozydy).
4. Brak równowagi elektrolitowej. Wysokie ryzyko rozwoju zatrucia naparstnicą i arytmii.

U pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych okres eliminacji leku wydłuża się, co zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i przedawkowania.

Interakcje glikozydów z innymi substancjami leczniczymi, wymagające dostosowania dawki:

1. Adrenomimetyki - Epinefryna, selektywni β-agoniści (niezgodność, ryzyko arytmii);
2. Aminazyna zmniejsza skuteczność SG;
3. Leki antycholinesterazowe - Proserin, Fizjostygmina (zwiększają bradykardię);
4. Glikokortykosteroidy - Hydrokortyzon, Prednizolon (zwiększają częstotliwość działań niepożądanych);
5. Diuretyki - Furosemid, Trifas (wzmacniają działanie SG);
6. Paracetamol (zmniejszenie wydalania glikozydów przez nerki);
7. β-blokery i antagoniści Ca²⁺-kanałów (występowanie bradykardii i całkowitego bloku serca).

Skutki uboczne i objawy przedawkowania

Podczas leczenia glikozydami nasercowymi, podobnie jak w przypadku innych leków, istnieje ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych:

1. Zaburzenia rytmu i przewodzenia (bradykardia zatokowa, blokada, migotanie komór);
2. Zaburzenia układu krwionośnego - eozynofilia, małopłytkowość, agranulocytoza;
3. Objawy alergiczne - swędzenie, przekrwienie, wysypki (rumieniowe, grudkowe), pokrzywka, obrzęk Quinckego.
4. Ginekomastia (powiększenie gruczołów sutkowych) u mężczyzn z powodu aktywności estrogenowej SG;
5. Zaburzenia psychiczne - depresja, halucynacje słuchowe i wzrokowe, zaburzenia pamięci, splątanie;
6. Objawy neurologiczne - migreny, astenia, zawroty głowy, zaburzenia snu, koszmary senne, apatia lub pobudzenie nerwowe, bóle mięśni;
7. Niewyraźne widzenie (wynik zapalenia nerwu pozagałkowego), światłowstręt, efekt poświaty wokół przedmiotów, zaburzenia postrzegania kolorów (widzenie wszystkiego w zakresie żółto-zielonym lub szaro-niebieskim);
8. Brak apetytu, bóle brzucha, nudności, niewydolność trzewnego przepływu krwi, niedokrwienie jelit.

W przypadku przekroczenia zalecanych dawek SG wykazują swoją toksyczność i są w stanie zakłócić procesy metaboliczne, powodując zatrzymanie Ca²⁺ w cytoplazmie z powodu problemów z jej usunięciem z komórki. Jednocześnie zmniejsza się ilość ATP, glikogenu, białek, potasu, magnezu, a metabolizm przesuwa się w stronę beztlenową. Rozkurcz mięśnia sercowego w rozkurczu jest upośledzony, objętość wyrzutowa krwi spada, zwiększa się obciążenie wstępne i następcze.

Nieprzestrzeganie zasad leczenia glikozydami (samodzielne zwiększanie dawki lub skracanie przerw między dawkami) obarczone jest rozwojem objawów przedawkowania:

• Arytmie, bradykardia, blokada przedsionkowo-komorowa, skurcze dodatkowe, migotanie komór;
• Nudności, biegunka, brak apetytu, uczucie pełnego żołądka;
• Bóle głowy, zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe;
• Zmniejszona ostrość wzroku, upośledzona percepcja kolorów, mroczki (martwe punkty), zniekształcenie wielkości obiektu;
• Upośledzona świadomość, omdlenie.

Leczenie objawów zatrucia glikozydami

W przypadku wystąpienia objawów przedawkowania należy podjąć następujące działania:

• natychmiast przestań brać glikozydy;
• Wywołaj wymioty, opłucz żołądek;
• Weź węgiel aktywny (w ilości 1 tabletki na 10 kg masy) lub inny sorbent;
• Natychmiast skonsultuj się z lekarzem.

W szpitalu pacjentowi z przedawkowaniem glikozydów nasercowych podaje się:

• Podskórne podanie Unitiol (antidotum) w ilości 0,05 g na 10 kg masy ciała 4 razy dziennie, cholestyramina;
• Infuzja roztworu potasu (bez insuliny) lub leki złożone - Asparkam, Panangin;
• Stosowanie preparatów soli fizjologicznej;
• Z bradykardią - wprowadzenie atropiny;
• W przypadku arytmii - dożylnie Lidokaina, Difenina, Fentoina, Amiodaron;
• Z wyraźną blokadą - ustawienie sztucznego rozrusznika;
• Witaminy - nikotynamid, tiamina, tokoferol, pirydoksyna;
• Środki zwiększające metabolizm - Riboxin, Cytochrome C, methyluracil;
• Terapia tlenowa.

Mechanizm działania Unithiolu (uniwersalnego antidotum) wiąże się z właściwością zmniejszania toksycznego wpływu glikozydów na aktywność funkcjonalną ATP-azy i normalizacji metabolizmu energetycznego w mięśniu sercowym.

W przypadku zagrażającego życiu przedawkowania glikozydów (śmiertelność w zatruciu sięga 40%) wskazane jest podanie surowicy antydigoksynowej Digibind, immunoglobulin wiążących SG. Dializy i transfuzje wymienne są nieskuteczne.

Biorąc pod uwagę częstotliwość działań niepożądanych, przedawkowanie i ich związek z naruszeniem schematu stosowania glikozydów nasercowych, lekarz powinien skupić uwagę pacjenta na ścisłym przestrzeganiu zaleceń, a pacjent powinien zdecydowanie zapoznać się z instrukcjami dotyczącymi leku przed użyciem to. Surowo zabrania się samodzielnego zastępowania glikozydu analogiem bez uprzedniej zgody lekarza prowadzącego.

Wnioski

Glikozydy to leki stosowane w leczeniu przewlekłej niewydolności serca z upośledzoną funkcją skurczową. Szczególnie dobry efekt obserwuje się u pacjentów z kombinacją CHF i migotaniem przedsionków. W tym przypadku pokazany jest schemat powolnej digitalizacji.

Powołanie pacjentów z glikozydami nasercowymi (najczęściej digoksyną) poprawia przebieg choroby, jakość życia, zwiększa odporność na wysiłek fizyczny, bez zmiany zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Na tle przyjmowania SG u pacjentów osłabienie, zmniejszenie duszności, poprawa snu, obrzęk, zanikanie sinicy, tachykardia przechodzi w normalny rytm, zwiększa się wydalanie moczu, stabilizują się wskaźniki EKG.