Diagnostyka i leczenie miażdżycy pozawałowej

Definicja

Miażdżyca pozawałowa to obecność obszarów serca, które zmarły w wyniku zawału mięśnia sercowego i zostały zastąpione tkanką łączną. Transformacja mięśnia sercowego rozpoczyna się 3-4 dni po wypadku naczyniowym i kończy się do końca 2-4 miesięcy. We wcześniejszym terminie diagnoza nie jest możliwa. Śmiertelność z powodu patologii według osobistych obserwacji wynosi około 20% w ciągu pierwszych kilku godzin po ataku i około 30-40% w okresie długoterminowym (1-5 lat).

Objętość i gęstość ognisk bliznowacenia bezpośrednio zależy od obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego i jest czynnikiem determinującym rokowanie choroby.

Etiologia

Miażdżyca pozawałowa ma tylko jeden powód. To jest zawał mięśnia sercowego - ostre naruszenie dopływu krwi do serca w wyniku niedrożności tętnic wieńcowych.

Następujące czynniki mogą prowadzić do zablokowania naczyń krwionośnych:

• migrujące skrzepy krwi (zwykle z żył kończyn dolnych);
• nałożenie mas zakrzepowych na owrzodzone blaszki miażdżycowe;
• zaburzenia czynnościowe ośrodkowego układu nerwowego, prowadzące do wyraźnego skurczu tętnic łożyska wieńcowego;
• anatomiczne wady ściany naczyniowej spowodowane przedłużonym przebiegiem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy itp.

W rezultacie poszczególne segmenty narządu mięśniowego przestają otrzymywać krew wzbogaconą w tlen, a po 4-6 godzinach zaczynają obumierać.

Pod wpływem enzymów miocyty zostają wchłonięte i zastąpione blizną, której istnienie pociąga za sobą wiele problemów w przyszłości:

• zaburzenia rytmu i przewodzenia;
• zmniejszenie pojemności minutowej serca i rzutu serca;
• kardiomiopatia (przerost lub rozszerzenie komór narządowych).

Zmiany bliznowate mogą wpływać na zastawki (najczęściej zastawkę mitralną), prowadząc do jej uszkodzenia. Z mojego doświadczenia zawodowego wynika, że ​​w 100% przypadków zawał serca nie pozostaje niezauważony. Powikłania postępują i znacznie skracają oczekiwaną długość życia.

Następujące czynniki ryzyka znacznie zwiększają częstość występowania zawału serca:

• Męska płeć;
• wiek powyżej 45 lat;
• nadciśnienie tętnicze;
• palenie;
• otyłość (BMI powyżej 30);
• cukrzyca;
• niska aktywność fizyczna (WHO zaleca chodzenie po 8 000 kroków dziennie);
• nadużywanie alkoholu (ponad 20 g czystego etanolu dziennie dla kobiet i 40 g dla mężczyzn).

Przeczytaj więcej o czynnikach ryzyka tutaj.

W większości przypadków zawał mięśnia sercowego rozwija się na tle długiego przebiegu choroby wieńcowej, chociaż w naszej praktyce musieliśmy spotkać młodych pacjentów (25-30 lat) z podobną chorobą, prowadzących niezdrowy tryb życia (nadwaga, nadużywanie alkoholu , narkotyki i palenie).

Obraz kliniczny

Symptomatologia patologii jest niezwykle zróżnicowana. Na początkowych etapach (pierwsze sześć miesięcy) można wykryć:

1. Zaburzenia przewodzenia (blokada AV, spowolnienie przewodzenia wzdłuż włókien Purkiniego i wiązek Jego). Zjawiska te są spowodowane uszkodzeniem układu przewodzącego, kiedy włókna nerwowe przekształcają się w tkankę łączną. Objawia się odczuciami przerw w pracy lub przedłużającym się zatrzymaniem akcji serca, okresowymi omdleniami i zawrotami głowy.
2. Tachyatrytmie... Migotanie przedsionków lub migotanie komór jest powszechne, w którym częstotliwość skurczów poszczególnych włókien sięga 350-800 na minutę. Pacjent odczuwa atak bicia serca, osłabienie, możliwe są epizody utraty przytomności z powodu upośledzenia dotlenienia tkanek.

Kiedy blizna twardnieje, może uciskać inne naczynia wieńcowe, wywołując lub zaostrzając objawy choroby wieńcowej (dławica piersiowa):

• ból i duszność przy niewielkiej aktywności fizycznej;
• ogólne osłabienie, zmęczenie.

Po 6-12 miesiącach serce próbuje zrekompensować swoją dotychczasową aktywność funkcjonalną. Występują zmiany przerostowe i poszerzenie komór narządowych. Takie zjawiska przyczyniają się do wzrostu objawów niewydolności serca.

Przy dominującej zmianie lewej połowy serca obserwuje się obrzęk płuc z objawami takimi jak:

• dyskomfort w klatce piersiowej (ucisk, ucisk);
• duszność (do 40-60 ruchów oddechowych na minutę) w spoczynku lub przy niskim wysiłku fizycznym;
• bladość skóry;
• akrocyjanoza (niebieskawy kolor kończyn, trójkąt nosowo-wargowy).

Wszystkie objawy ustępują w pozycji „ortopedycznej” (siedząc na krześle z opuszczonymi nogami), dzięki czemu pacjent czuje się lepiej.

Niewydolność odpowiednich odcinków narządu mięśniowego objawia się stagnacją krwi w krążeniu ogólnoustrojowym:

1. Zespół obrzękowy. Zatrzymanie płynów można zaobserwować w kończynach dolnych, wątrobie (powiększona, bolesna w badaniu palpacyjnym), rzadziej - jamy ciała (wodobrzusze, wodobrzusze, wodobrzusze).
2. duszność... Jest to spowodowane niedotlenieniem tkanek.

W przyszłości wszystkie rodzaje metabolizmu ulegają znacznemu zaburzeniu, rozwijają się kwasica i nieodwracalne zmiany w narządach (dystrofia i miażdżyca), co objawia się ich niewydolnością.

W przypadku miażdżycy zmiany w sercu są nieodwracalne, a objawy zaburzeń krążenia będą się stale nasilać. Widziałem pacjentów, którzy byli praktycznie przykuci do łóżka i nie mogli istnieć bez wsparcia tlenowego.

Powikłania śmiertelne

Typowe zaburzenia ze strony ciała zostały już opisane powyżej, jednak wyróżnia się szereg patologii, które bezpośrednio zagrażają życiu i powodują śmierć, w tym nagłą. Obejmują one:

1. Tętniak... Ściana narządu staje się cieńsza i rozciągana, w każdej chwili może wystąpić pęknięcie z tamponadą serca.
2. Blokada... Impuls nie jest przekazywany do poszczególnych części serca, które przestają się kurczyć.
3. Migotanie przedsionków lub ekstrasystole - niespójna praca różnych działów organu. Przy ciężkim przebiegu migotania i nieudzieleniu pomocy w nagłych wypadkach powikłanie może być śmiertelne.
4. Ostra niewydolność serca - końcowy etap przewlekły, kiedy narząd nie jest już w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi. Przyczyną śmierci jest niedokrwienie.

Diagnostyka

Wszyscy pacjenci, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego, wymagają obserwacji ambulatoryjnej, w ramach której przeprowadzane są następujące rodzaje badań laboratoryjnych i instrumentalnych:

1. Ogólna analiza krwi (identyfikacja możliwych zmian: leukocytoza, zwiększona ESR).
2. Elektrokardiogram... EKG pokazuje wszystkie patologie przewodzenia, epizody przeciążenia na tle miażdżycy pozawałowej, zmiany przerostowe.
3. Echo-KG Jest kluczowym sposobem rozpoznania odchylenia, który umożliwia wizualizację objętości zajętej tkanki mięśniowej, stopnia utraty aktywności funkcjonalnej oraz współistniejących zaburzeń aparatu zastawkowego.
4. Zwykłe prześwietlenie klatki piersiowej... Części serca są zwykle powiększone, wskaźnik kardio-piersiowy przekracza 50%.
5. Koronografia... Metoda pozwala ocenić średnicę światła tętnic wieńcowych i w razie potrzeby skierować pacjentów do leczenia operacyjnego.
6. INR... Badanie jest ważne dla wyznaczenia terapii przeciwzakrzepowej i przeciwpłytkowej, co jest kluczowym krokiem w prewencji wtórnej.

Jeśli występują oznaki niewydolności serca (są one w 80% przypadków), pokazana jest dokładna ocena biochemicznego badania krwi.

Wskaźniki takie jak:

1. Profil lipidowy (cholesterol całkowity, HDL, LDL, TAG, indeks miażdżycowy). Wartości charakteryzują ryzyko nawrotu zawału mięśnia sercowego.
2. Markery martwicy wątroby. Na tle zastoinowej niewydolności prawej komory często wzrasta poziom ALT i AST, bilirubiny (bezpośredniej i pośredniej), co wskazuje na śmierć hepatocytów.
3. Kompleks nerkowy (mocznik, kreatynina, elektrolity). Wzrost sygnałów CKD.

W przypadku oznak uszkodzenia różnych narządów przeprowadzana jest ulepszona diagnostyka, a także opracowywane są algorytmy późniejszej kompensacji stanów.

Leczenie

Należy rozumieć, że miażdżyca jest nieodwracalną patologią, a cała terapia ma na celu wyłącznie spowolnienie progresji niewydolności serca i skorygowanie zaburzeń rytmu. Często pacjenci nie zdają sobie z tego sprawy i szybko wracają do swojego zwykłego, nieprawidłowego trybu życia, nie zdając sobie sprawy, że wkrótce znajdą się na granicy śmierci. Sądząc po doświadczeniu pracy w izbie przyjęć, takie osoby są spotykane dość często (około co 5). Dlaczego to się dzieje? Pozostaje dla mnie tajemnicą.

Bez narkotyków

Leczenie patologii, takiej jak miażdżyca pozawałowa, obejmuje całkowitą zmianę stylu życia. Wszystkim pacjentom zaleca się wykonywanie ćwiczeń fizycznych (gimnastyka korekcyjna, ćwiczenia aerobowe, spacery w parkach itp.) Zaleca się codzienny trening.

Drugim warunkiem jest rezygnacja ze złych nawyków (picia i palenia) oraz korygowanie diety. Tłuste, pikantne, smażone potrawy są całkowicie wykluczone, sól kuchenna jest ograniczona do 2 g / dzień. Podstawą diety są świeże warzywa i owoce, owoce morza (ryby, kalmary, krewetki), oleje roślinne, pieczywo pełnoziarniste.

Terapia lekami

Leczenie miażdżycy pozawałowej w obecności lub progresji objawów niedokrwienia mięśnia sercowego obejmuje wyznaczenie azotanów. Ich stosowanie jest uzasadnione, zarówno na bieżąco, jak i podczas napadów. Zalecane długo działające nitro-leki („Nitrolong”, „Isosorbidadinitrate”) i objawowe (z bólem w klatce piersiowej). W celu złagodzenia napadu pokazano „Nitrospray” i zwykłą „Nitroglicerynę”.

Obecność nadciśnienia tętniczego jest wskazaniem do terapii przeciwnadciśnieniowej, która obejmuje co najmniej 2 grupy leków z głównych:

1. Inhibitory ACE i AAF („Enalapryl”, „Walsartan”, „Kaptopryl”). Działają na poziomie układu renina-angiotensyna-aldosteron, szybko i trwale obniżają ciśnienie krwi oraz zapobiegają przebudowie mięśnia sercowego.
2. Diuretyki - zmniejszyć ciśnienie poprzez usunięcie płynu z organizmu, wskazane są przy obrzękach. Zwykle stosuje się tiazyd („Indapamid”) i pętlę („Furosemid”, „Torasemid”).
3. Beta-blokery („Bisoprolol”, „Atenolol”, „Metoprolol”, „Nebiwalol”, „Karwedilol”) - zmniejszają całkowity opór obwodowy łożyska naczyniowego, zmniejszają częstość akcji serca i osłabiają siłę skurczów mięśnia sercowego, przyczyniając się do rozluźnienia i reszta mięśnia sercowego. Są środkiem zapobiegającym tachyarytmiom.
4. Antagoniści wapnia - rozluźniają mięśniową ścianę tętnic, działają łagodnie moczopędnie. Częściej przepisywane są leki dihydroperydynowe („Nifedepina”, „Corinfar”, „Lacidipine”).

Aby zmniejszyć nasilenie głodu tlenowego i zwiększyć funkcjonalność narządów, stosuje się środki przeciw niedotlenieniu. Jedynym lekarstwem o udowodnionym działaniu jest Preductal. Już po 3-5 dniach moi pacjenci zauważają poprawę procesów myślowych i kojarzeniowych, aktywację pamięci, wzrost nastroju. W neurologii Mexidol sprawdził się dobrze.

Miażdżyca występująca w okresie pozawałowym powinna być powodem wyznaczenia statyn ("Rosuwastatyna"). Rzadziej stosowane fibraty i blokery wchłaniania cholesterolu w jelicie („Ezetrol”).

W przypadku ciężkiej niewydolności serca stosuje się glikozydy. Leki z tej grupy farmakologicznej zwiększają aktywność miocytów, nieznacznie zmniejszają częstotliwość skurczów.

Glikozydy sprawiają, że serce pracuje kosztem własnego stanu. Na chwilę niewydolność serca stabilizuje się, a następnie mięsień sercowy jest całkowicie wyczerpany, nasilają się zaburzenia krążenia i może dojść do śmierci z powodu wstrząsu kardiogennego. W związku z tym takie leki są stosowane w wyjątkowych przypadkach lub w bardzo małych dawkach.

Wszyscy pacjenci poddawani są profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych. Stosowane są antykoagulanty („Heparyna”, „Ksarelto”).

Korekcja chirurgiczna

W ciężkich zaburzeniach rytmu, gdy pusty narząd mięśniowy nie jest w stanie samodzielnie poradzić sobie z obciążeniem, instalowany jest elektrostymulator lub kardiowerter. Są aktywowane w przypadku dodatkowego skurczu, zatrzymania akcji serca, tachyarytmii i szybko normalizują czynność mięśnia sercowego.

Powstanie tętniaka jest wskazaniem do resekcji przerzedzonego obszaru. Operacja wymaga szerokiego dostępu i długich manipulacji. Zwykle nie robi się tego u osób starszych.