Co to jest niewydolność trójdzielna: przyczyny, przebieg, diagnoza i porady dotyczące leczenia

Opis

Głównym zadaniem zastawki trójdzielnej (TC) jest zapewnienie jednostronnego krążenia krwi w prawym sercu. Otwarcie, gdy przedsionki są ściśnięte, umożliwia przepływ krwi do prawej komory. Zamykając się, zastawka zapobiega przepływowi krwi do przedsionka podczas skurczu komór.

Co się dzieje, gdy TC jest niewystarczające? Klapki zastawki nie zamykają się całkowicie, umożliwiając przepływ krwi w przeciwnym kierunku. Nazywa się to niedomykalnością, która powoduje, że prawa jama przedsionkowa wypełnia się krwią i rozszerza. W rezultacie więcej krwi przepływa z prawej komory do prawej komory (RV) niż normalnie, co również prowadzi do rozszerzenia tej ostatniej. Aby przepchnąć nadmierną ilość krwi, komora musi pracować „non-stop”, dlatego rozwija się jej przerost (pogrubienie warstwy mięśniowej). Z czasem sytuacja się pogarsza: trzustka nie może już pracować we właściwym tempie i całkowicie traci siły.

Występuje stan zwany niewydolnością prawej komory serca. Krew zaczyna się zatrzymywać, gdzie tylko się da, zwłaszcza w kończynach dolnych, nerkach, śledzionie, wątrobie.

Niewydolność zastawki trójdzielnej stanowi około 15-30% wszystkich wad serca. Chcę również zauważyć, że izolowany wariant niewystarczalności TC jest bardziej wyjątkiem niż regułą. Występuje bardzo rzadko i najczęściej towarzyszy chorobie mitralnej serca.

W niewielkim stopniu niedomykalność zastawki trójdzielnej można zaobserwować również u osób zdrowych.

W zaawansowanych postaciach wynikiem może być niepełnosprawność i następujące komplikacje:

• migotanie przedsionków;
• zakrzepica i zatorowość płucna;
• kardiogenna marskość wątroby z powodu przedłużonego zastoju krwi żylnej.

Możliwe przyczyny pojawienia się

Istnieje wiele przyczyn rozwoju niewydolności trójdzielnej. Najczęstsze z nich to:

• Reumatyzm - zapalenie autoimmunologiczne, często obejmujące zastawki. Może wystąpić 1-2 tygodnie po zapaleniu migdałków wywołanym przez specjalne paciorkowce beta-hemolizujące. Jest to najczęstsza przyczyna nie tylko niewydolności MC, ale także wielu innych nabytych wad serca u dzieci.
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia - Ostra patologia wewnętrznej wyściółki serca, która jest czasami nazywana „chorobą osób używających narkotyków iniekcyjnych” ze względu na wysokie ryzyko infekcji podczas nieczystego wstrzyknięcia. Ale może się również rozwinąć z powodu złego traktowania antyseptycznego skóry podczas nieprofesjonalnego zabiegu.
• Wady zastawki mitralnej (MK) - Niewydolność MV lub zwężenie ujścia mitralnego często występuje jako konsekwencja patologii zastawki trójdzielnej.
• Choroby układu oddechowego - przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa.
• Wrodzone wady serca - anomalia Ebsteina.
• Choroby serca - kardiomiopatia, miażdżyca mięśnia sercowego.
• Zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej.

Rzadsze przyczyny niedoboru TC:

• Stosowanie leków - niektóre leki mogą mieć destrukcyjny wpływ na ulotki, na przykład środek na migrenę Metisergide lub tabletki na odchudzanie Fenfluramina.
• Narażenie na promieniowanie jonizujące - radioterapia w leczeniu nowotworów złośliwych.
• Choroby dziedziczne objawiające się wadą tkanki łącznej - zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana, dysplazja niezróżnicowana.
• Guzy rakowiakowe. W nowotworach neuroendokrynnych zlokalizowanych w narządach przewodu pokarmowego często z nieznanych przyczyn dochodzi do zajęcia zastawki trójdzielnej.
• Choroby reumatyczne - reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe.
• choroba Whipple'a - bardzo rzadka przewlekła infekcja jelitowa, która może być powikłana zapaleniem wsierdzia.

Rodzaje patologii

Istnieją dwa rodzaje niedoboru TC:

1. Organiczny, który występuje w wyniku zmian morfologicznych płatków zastawki (zmarszczki, zwłóknienia, zwyrodnienia) w reumatyzmie, zapaleniu wsierdzia, chorobach tkanki łącznej itp.
2. Funkcjonalny forma występuje trzy razy częściej niż organiczna. W jej przypadku struktura zastawki nie jest naruszona. Niepowodzenie następuje z powodu zwiększonego ciśnienia w prawej komorze, co powoduje rozszerzenie zastawki włóknistej klatki i niemożność pełnego zamknięcia płatków. Ten typ wady zastawki trójdzielnej obserwuje się w połączeniu z wadami zastawki mitralnej i innymi patologiami: z nadciśnieniem płucnym, ciężką astmą oskrzelową (tj. w stanach prowadzących do przeciążenia i wzrostu ciśnienia w trzustce).

Objawy niewydolności trójdzielnej

Główny obraz kliniczny wyznaczają objawy przewlekłej niewydolności serca (CHF):

• trudności w oddychaniu (duszność), nasilone przez wysiłek fizyczny;
• szybki początek zmęczenia;
• senność;
• bóle w klatce piersiowej;
• częstoskurcz;
• obrzęk nóg, szczególnie wieczorami;
• ociężałość lub ból po prawej stronie pod żebrem z powodu powiększonej wątroby;
• niebieskawe zabarwienie ust i czubka nosa;
• pulsacja rozszerzonych żył szyjnych.

W zaawansowanych stadiach często występują arytmie serca, takie jak migotanie przedsionków. Pacjenci zaczynają odczuwać dyskomfort w klatce piersiowej, wysoką częstotliwość i nieregularność tętna, zawroty głowy, uczucie oszołomienia, nudności. Z powodu gwałtownego spadku ciśnienia krwi mogą nawet zemdleć.

Migotanie przedsionków jest jednym z najbardziej niekorzystnych i niebezpiecznych powikłań niewydolności MC, gdyż często staje się przyczyną udarów niedokrwiennych.

Jaka jest różnica między niewydolnością serca z wadą a stanem innego pochodzenia? Nawet przy niezwykle wyraźnych zjawiskach stagnacji krwi w narządach wewnętrznych ludzie mogą czuć się całkiem zdrowi, nie odczuwać nieprzyjemnych wrażeń, a ponadto doskonale tolerują aktywność fizyczną.

Stopień niewydolności zastawki trójdzielnej

W celu obiektywnej oceny postępu wady bierze się pod uwagę objętość niedomykalności (odwrócony przepływ krwi) zgodnie z danymi w poniższej tabeli.

Diagnostyka: kryteria ultrasonograficzne i inne metody

Badając osobę z niedomykalnością zastawki trójdzielnej powinienem zwrócić uwagę na następujące objawy:

• zwiększona i rozproszona pulsacja w okolicy nadbrzusza, która występuje z powodu wyraźnego pogrubienia i rozszerzenia prawej komory;
• powiększona i pulsująca wątroba;
• bardzo charakterystycznym objawem CHF prawej komory jest refluks wątrobowo-strzałkowy (gdy naciskam na wątrobę, żyły szyjne zaczynają mocno puchnąć);
• słuchając serca, można napotkać przedłużony skurczowy szmer na wyrostku mieczykowatym na dolnej krawędzi mostka (ta chrząstka znajduje się w okolicy nadbrzusza).

Moją główną instrumentalną metodą diagnozowania niewydolności trójdzielnej jest echokardiografia (Echo-KG, USG serca). Jej główne kryteria ostatecznego werdyktu:

• niedomykalność krwi w prawym przedsionku;
• szerokość strumienia zwrotnego jest większa niż 7 mm;
• powierzchnia ujścia niedomykalności jest większa niż 40 mm2;
• rozszerzenie jam i pogrubienie warstwy mięśniowej trzustki i zadu;
• zwiększona pulsacja poszerzonej żyły głównej dolnej.

Jednym z kryteriów obecności choroby jest odwrócony przepływ krwi w żyłach wątrobowych. Na taśmie EKG dość często znajduję oznaki przeciążenia prawego serca, a mianowicie:

• Przerost PP i RV: wysokie załamki P w odprowadzeniach II, III, aVF (tzw. „P-pulmonale”), wysokie załamki R w odprowadzeniach I, II, głębokie załamki S w odprowadzeniach V5, V6;
• niekompletny blok prawej odnogi pęczka Hisa;
• migotanie przedsionków (migotanie przedsionków).

Aby lepiej śledzić zaburzenia rytmu, prowadzę holterowskie (codzienne) monitorowanie EKG, ponieważ wiele arytmii ma charakter napadowy (napadowy) i może nie być wykrytych na konwencjonalnym kardiogramie.

Leczenie: metody i wskazania

Podstawowym zadaniem lekarzy jest wyeliminowanie przyczyny uszkodzenia zastawki.

Terapia lekowa ma kilka kierunków:

• walka z CHF i maksymalne możliwe spowolnienie jej postępu;
• zapobieganie i leczenie arytmii serca;
• zapobieganie zakrzepicy.

Do leczenia niewydolności serca stosuję następujące leki:

• beta-blokery - "Bisoprolol", "Metoprolol";
• Inhibitory ACE - „Perindopril”, „Lisinopril”;
• antagoniści aldosteronu lub leki moczopędne oszczędzające potas - „spironolakton”.

W przypadku obrzęków używam mocniejszych leków moczopędnych - „Torasemid”, „Indapamid”. Jeśli w jamach (klatka piersiowa, brzuch) lub worku osierdziowym nagromadzi się zbyt dużo płynu, konsultuję się z chirurgami w sprawie jego odpompowania. W zależności od ubytku, z którego usuwany jest nadmiar, wyróżnia się następujące zabiegi: nakłucie opłucnej, laparocentezę, nakłucie osierdzia.

W leczeniu arytmii przepisywane są leki przeciwarytmiczne - "amiodaron", "propafenon". Aby zapobiec powstawaniu skrzepliny i uniknąć zatorowości płucnej lub udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków, stosuję antykoagulanty – Warfarynę, Dabigatran, Riwaroksaban.