Cechy leczenia nadciśnienia tętniczego w starszym wieku
Nadciśnienie (HD) należy do grupy chorób wymagających leczenia przez całe życie. Wysokie ciśnienie krwi (BP) występuje u 50-70% osób starszych.
Większą uwagę należy zwrócić na PAP - ciśnienie tętna (różnica między SBP a DBP). Wzrost tego wskaźnika wynosi ponad 50 mm Hg. Sztuka. wskazuje na wzrost sztywności ściany tętnicy. Takie naczynia zakłócają prawidłowy przepływ krwi i wywołują rozwój przerostu lewej komory, niewydolności krążenia wieńcowego, niedokrwiennego uszkodzenia mózgu i lekooporności.
Stopniowy wzrost SBP ze stabilizacją lub spadkiem DBP następuje w miarę wydłużania się czasu trwania nadciśnienia, zmiany jego struktury hemodynamicznej i nabierania cech izolowanego nadciśnienia skurczowego (ISH).
Czynniki wpływające na przebieg nadciśnienia tętniczego w starszym wieku:
- dysfunkcja baroreceptorów, regulacja współczulna;
- Niewydolność nerek;
- praca układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS);
- nieprawidłowości w osi podwzgórza - przysadka mózgowa - kora nadnerczy;
- wyraźne zmiany strukturalne w aorcie i jej głównych gałęziach;
- naruszenie procesów metabolicznych.
GB u osób starszych charakteryzuje się szeregiem cech:
- Wysoka częstość występowania „nadciśnienia rzekomego” - rozbieżność między rzeczywistym ciśnieniem śródtętniczym mierzonym metodą Korotkowa. W wyniku stwardniałych procesów w naczyniach wskaźniki ciśnienia krwi uzyskane za pomocą tonometru nie pokrywają się z rzeczywistymi, co stanowi podstawę do wyznaczenia przedwczesnego leczenia.
- Wysoka labilność ciśnienia krwi. Znacząco pogarsza jakość życia, zmuszając pacjenta do ciągłego oczekiwania na wzrost lub spadek wskaźników, narusza schemat przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych i zmniejsza zaufanie do lekarza i przepisanego przez niego leczenia. Pacjenci z chwiejnością nadciśnienia tętniczego tolerują spadek ciśnienia, któremu towarzyszy zespół sercowo-mózgowy (zawroty głowy, bóle głowy, senność, kołatanie serca, chwiejny chód), znacznie gorzej.
- Nadwrażliwość na sól. Aktywność reniny stopniowo spada wraz z wiekiem. Prowadzi to do dobrego wyniku w leczeniu nadciśnienia tętniczego lekami moczopędnymi.
- Zmiany w autonomicznej regulacji czynności serca. Zwiększa się wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę, co powoduje rozwój zaburzeń rytmu, w odpowiedzi uszkodzenie niedokrwienne serca, nawet przy lekkim podnieceniu lub stresie fizycznym.
Wraz z wiekiem liczba i czułość β2-receptory adrenergiczne, co powoduje zachwianie równowagi między światłem naczynia w postaci zwężenia lub rozszerzenia w kierunku skurczu. Z biegiem czasu zmienia się autoregulacja krążenia mózgowego, nerkowego i wieńcowego. Prowadzi to do wzrostu oporu naczyniowego i zmniejszenia wrażliwości na tabletki przeciwnadciśnieniowe.
Procesy sklerotyczne w tętnicach mózgowych, zwężenie ich średnicy i pogrubienie ścian prowadzą do pogorszenia adaptacji hemodynamiki mózgowej do obniżonego ciśnienia krwi. U starszych pacjentów rozwija się otępienie nadciśnieniowe (zanik podkorowej istoty białej) i wzrasta ryzyko udaru mózgu. Dodatkowo rokowanie pogarsza miażdżycę tętnic szyjnych, osteochondrozę odcinka szyjnego kręgosłupa.
Szczególną uwagę zwraca się na czynność nerek w leczeniu nadciśnienia tętniczego (AH) u osób starszych. Nawet niewielkie naruszenie zdolności filtracji prowadzi do jeszcze większego wzrostu ciśnienia krwi.
Uszkodzenie nerek w nadciśnieniu postępuje powoli i niepostrzeżenie. Dopiero w późniejszych stadiach pojawiają się objawy kliniczne, kiedy korekta zaburzeń staje się znacznie trudniejsza.
Wzmożona aktywacja układu RAAS prowadzi do przerostu warstwy mięśniowej ściany tętnicy, proliferacji tkanki łącznej. Skutkiem tego jest zanik kanalików nerkowych, objawiający się wysokim poziomem kreatyniny i mocznika w surowicy oraz objawami przewlekłej niewydolności nerek (CRF).
Dlatego w przypadku pacjentów w podeszłym wieku przed rozpoczęciem leczenia nadciśnienia konieczne jest określenie:
- białko w moczu;
- współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR);
- stężenie kreatyniny i mocznika w osoczu.
Leki uciskowe dla osób starszych
W leczeniu starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym optymalne jest przestrzeganie strategii niskodawkowej, ponieważ częstość występowania hipotonii ortostatycznej wzrasta z powodu braku równowagi regulacyjnej związanej z wiekiem.
Nadmierny spadek ciśnienia tętniczego u pacjentów z tej grupy powoduje niedokrwienie mózgu z rozwojem deficytów neurologicznych i zaburzeń psychicznych.
Łagodny spadek ciśnienia krwi umożliwia stopniowe przywrócenie stanu funkcjonalnego naczyń.
Podstawowe zasady terapii starszych pacjentów z nadciśnieniem:
- Zacznij od metod nielekowych (odchudzanie, odżywianie, ćwiczenia).
- Leczenie należy dobierać z uwzględnieniem chorób współistniejących.
- Za optymalny poziom ciśnienia krwi uważa się najniższe ciśnienie krwi, które pacjent może dobrze tolerować.
- Leki należy dobierać indywidualnie, zaczynając od dawek minimalnych, przy stałym monitorowaniu parametrów klinicznych (przepływ krwi w mózgu, EKG, GFR).
- Do odpowiedniego leczenia wymagane jest połączenie dwóch lub więcej leków z różnych grup o kilku drogach metabolizmu i wydalania.
Tradycyjnie lekami pierwszego rzutu u tych pacjentów są diuretyki i antagoniści wapnia (zwłaszcza w przypadku ISH). Inhibitory ACE i sartany również wykazują wysoką skuteczność.
Wybór leku obniżającego ciśnienie krwi u osób starszych zależy od:
- Czynniki ryzyka:
- Podłoga.
- Spektrum lipidów krwi.
- Palenie.
- Cukrzyca.
- Historia rodzinna.
- Uszkodzenie narządu docelowego:
- Choroby naczyń mózgowych.
- Dławica piersiowa.
- Zawał mięśnia sercowego.
- Zastoinowa niewydolność serca (CHF).
- Nefropatia.
- Retinopatia.
Wybór leku na nadciśnienie u pacjentów w podeszłym wieku:
| Klasa leków | Wskazania | Jest niepożądany w użyciu |
|---|---|---|
| Diuretyki pętlowe | CPN, ZSN | Hipokaliemia związana z arytmią |
| Diuretyki tiazydowe | ZSN, ISG | Dna moczanowa, GFR <30 ml/min. |
| Antagoniści aldosteronu (AA) | CHF, marskość wątroby, miażdżyca pozawałowa, migotanie przedsionków | CRF, hiperkaliemia |
| β-blokery (BB) | Dławica piersiowa, miażdżyca pozawałowa, tachyarytmie, CHF | Astma, blok przedsionkowo-komorowy II-III stopnia |
| Antagoniści wapnia (AA) | ISH, dusznica bolesna, choroba naczyń kończyn dolnych, miażdżyca tętnic szyjnych i nerkowych | Tachyarytmie, CHF |
| Blokery kanału wapniowego (CCB) | Dławica piersiowa, częstoskurcz nadkomorowy, miażdżyca tętnic szyjnych | Blok przedsionkowo-komorowy II-III stopnia, CHF |
| Inhibitory ACE | CHF, dysfunkcja lewej komory, miażdżyca pozawałowa, nefropatia w cukrzycy i nadciśnieniu | Hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnic nerkowych |
| Antagoniści receptora angiotensyny II (sartan) (ARA) | Tak samo jak w przypadku inhibitorów ACE, a kaszel spowodowany przyjmowaniem inhibitora ACE | Tak samo jak w przypadku inhibitorów ACE |
| α-blokery (AB) | Łagodny rozrost gruczołu krokowego, hipercholesterolemia | Niedociśnienie ortostatyczne, CHF |
Lista tabletek do leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku:
| Klasa leków | Nazwa | Dawka | Wielość zastosowań |
|---|---|---|---|
| Diuretyki pętlowe | „furosemid” | 20-40 mg | 1 r / d |
| „Trifas Kor” | 5 mg | 1 r / d | |
| „Duver” | 5 mg | 1 r / d | |
| „Brytomar” | 5 mg | 1 r / d | |
| Diuretyki tiazydowe | „Hydrochlorotiazyd” | 12,5-50 mg | 1 r / d |
| „Hipotiazyd” | 12,5-50 mg | 1 r / d | |
| „Indapamid” | 2,5 mg | 1 r / d | |
| Łączny | „Diuretydyna” | 1 zakładka. | 1 r / d |
| „Moduretyczny” | 1 zakładka. | 1 r / d | |
| Antagoniści aldosteronu | „Weroszpiron” | 25-50 mg | 1-2 r/d |
| „Spironolakton” | 25-50 mg | 1-2 r/d | |
| Eplerenon | 25 mg | 1-2 r/d | |
| α-blokery | „Doksazosyna” | 1 mg | 1 r / d |
| β-blokery | Anaprylina | 80 mg | 2 r / d |
| „Atenolol” | 50 mg | 1-2 r/d | |
| „Bisoprolol” | Miareczkowanie od 2,5 mg do dawki optymalnej | 1 r / d | |
| „Zgoda” | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| „Metoprolol” | 50 mg | 2 r / d | |
| „Nebilet” | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| Antagoniści wapnia | „Amlodypina” | 5-10 mg | 1 r / d |
| „Korynfar” | 10 mg | 2 r / d | |
| „Lerkamen” | 10 mg | 1 r / d | |
| „Nifedypina” | 10 mg | 2 r / d | |
| „Norwaski” | 5 mg | 1 r / d | |
| Blokery kanału wapniowego | „Werapamil” | 40-80 mg | 3 r / d |
| Diltiazem | 60 mg | 2 r / d | |
| Inhibitory ACE | Berlipril | 5-10 mg | 1 r / d |
| „Kaptopryl” | 6,25-12,5 mg | 2 r / d | |
| „Lizynopryl” | 5-10 mg | 1 r / d | |
| „Prestarium” | 4 mg | 1 r / d | |
| „Peryndopryl” | 4 mg | 1 r / d | |
| Noliprel | 2-4 mg | 1 r / d | |
| Ramipryl | 1,25-2,5 mg | 1 r / d | |
| Enalapryl ” | 5-10 mg | 1 r / d | |
| Antagoniści angiotensyny II (sartan) | „Wazar” | 80-160 mg | 1 r / d |
| Valsakor, Diokor | 80-160 mg | 1 r / d | |
| „Lorista”, „Kozaar”, „Lozap” | 25-50 mg | 1 r / d |
Jeśli ciśnienia krwi nie można kontrolować za pomocą kombinacji trzech leków różnych klas, mówimy o opornej postaci nadciśnienia.
Słabą kontrolę ciśnienia krwi ułatwiają:
- otyłość;
- syndrom metabliczny;
- cukrzyca;
- przewlekła dysfunkcja nerek (kreatynina w osoczu >133 mmol/L);
- miażdżyca;
- przerost lewej komory;
- wysoka liczba początkowego ciśnienia krwi;
- bezdech senny.
Na co zwrócić uwagę podczas przyjmowania leków?
Nadciśnienie tętnicze u starszej osoby to nie tylko wzrost ciśnienia krwi, ale także opór ścian tętniczek, zwężenie ich światła, uszkodzenie śródbłonka z prawie nieodwracalnymi zmianami w jego strukturze.
„Agresywne” obniżenie ciśnienia krwi do docelowego poziomu prowadzi do szeregu skutków ubocznych:
- zawroty głowy;
- niepewność, niepewność chodu;
- ogólna słabość;
- bicie serca;
- uczucie braku powietrza.
Zjawiska te znacznie zmniejszają przestrzeganie przez pacjenta leczenia.
Lek na ucisk dla osób starszych powinien łączyć w sobie kilka cech: wysoką skuteczność przy minimalnych dawkach, łagodne obniżenie ciśnienia krwi, niewielką ilość przeciwwskazań, łatwość stosowania i przystępną cenę. Zagraniczne leki nowej generacji spełniają te kryteria, ale niestety są droższe w porównaniu z krajowymi odpowiednikami.
Tabletki wysokociśnieniowe dla pacjentów w podeszłym wieku dobierane są z uwzględnieniem chorób towarzyszących.
| Współwystępowanie | Zalecana | Ogranicz użycie |
|---|---|---|
| ZSN | Diuretyki, inhibitory ACE, sartany, BB (z powolnym dostosowaniem dawki) | AA, AK, „Hydralazin” |
| Choroba niedokrwienna serca | Inhibitory BB, AK, ACE, sartany | Hydralazyna, AA |
| Zakłócenie mózgowego przepływu krwi | Diuretyki, inhibitory ACE, sartany, seria AK dihydropirydyn | „Rezerpina”, „Dopegit”, „Klonidyna” |
| Przewlekłą niewydolność nerek | Diuretyki pętlowe, AK, „Dopegit” | Diuretyki tiazydowe, AA. Ostrożnie z inhibitorami ACE i sartanami (kontrola GFR) |
| POChP | Diuretyki, AK, sartany | Uważaj - BB. Inhibitory ACE czasami powodują kaszel. |
| Dna | Inhibitory ACE, sartany, AK | Diuretyki |
| albuminuria, białkomocz | Inhibitory ACE, sartany, AK, „Moksonidyna”, „Urapidil” | BB, diuretyki tiazydowe, „klonidyna” |
| Cukrzyca | Sartany, inhibitory ACE, AK, Moxonidin, Urapidil | BB, diuretyki tiazydowe, „klonidyna” |
| Wrzód trawienny i wrzód dwunastnicy | Diuretyki, sartany, inhibitory ACE | „Rezerpina”, BB |
Pacjenci w podeszłym wieku są zmuszeni do przyjmowania dwóch, trzech lub nawet czterech leków przeciwnadciśnieniowych w celu odpowiedniej kontroli ciśnienia krwi.
Dlatego należy przestrzegać kilku zaleceń dotyczących stosowania leków:
- Podczas wizyty u lekarza opowiedz o wszystkich przyjmowanych tabletkach.
Niektóre leki osłabiają działanie leków przeciwnadciśnieniowych (niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwężające naczynia krwionośne, kortykosteroidy, leki fitoterapeutyczne).
- Na osobnym arkuszu zapisz całą listę leków, które należy przyjmować codziennie, i trzymaj ją w widocznym miejscu.
- Zostaw przypomnienie o zażyciu tabletek na telefon komórkowy.
- Prowadź dziennik ciśnienia krwi. Mierz ciśnienie krwi dwa do trzech razy dziennie w tym samym czasie. Te zapisy pomogą lekarzowi wybrać optymalny schemat leczenia.
- Przed użyciem każdego z nich przeczytaj instrukcje. Zwróć szczególną uwagę na skutki uboczne i objawy przedawkowania.
- Optymalnie jest podzielić lek na dwie dawki (rano i przed snem). Przyczynia się to do całodobowej kontroli ciśnienia krwi, szczególnie w niebezpiecznych godzinach nocnych.
- Przyjmuj leki systematycznie. Jeśli przegapiłeś czas, nie podwajaj dawki.
- Nie należy samodzielnie zastępować leków, ich dawkowania i częstotliwości stosowania.
- W przypadku wystąpienia objawów ubocznych należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.
- Poddawaj się regularnym badaniom lekarskim. Monitoruj czynność serca, wątroby i nerek.
Objawy wymagające pomocy medycznej:
- gwałtowny spadek ciśnienia krwi z nudnościami, zawrotami głowy, ciemnieniem w oczach;
- bradykardia;
- ból w okolicy osierdzia, duszność;
- pojawienie się arytmii, tachykardii;
- gwałtowne pogorszenie widzenia;
- obrzęk nóg;
- zmniejszenie ilości moczu;
- suchy obsesyjny kaszel;
- krwotok podskórny, krwawienia z nosa;
- wysypka alergiczna;
- nudności, bóle brzucha, przebarwienia stolca.
Aby osiągnąć najlepszy efekt, pacjentom z nadciśnieniem zaleca się stosowanie nielekowych metod leczenia:
- jedz racjonalnie, zmniejsz wagę;
- ogranicz ilość soli;
- przebywaj dużo na świeżym powietrzu, chodź, ćwicz poranne;
- wykluczyć alkohol, tytoń i kofeinę;
- zminimalizować poziom stresu.
Wnioski
Problem kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zintegrowanego podejścia z udziałem terapeuty, kardiologa i neurologa.
Głównym zadaniem lekarza jest dobranie takiej kombinacji leków, która zapewni skuteczną kontrolę ciśnienia krwi, zapobiegnie rozwojowi powikłań, biorąc pod uwagę związane z wiekiem cechy hemodynamiki i współistniejące choroby.
