Codzienne monitorowanie EKG metodą Holtera (HM): co to jest, jak zrobić i rozszyfrować

Co to jest Holter?

Jest to metoda ciągłego zapisu EKG podczas normalnych codziennych czynności z zapisem wyników na kartę pamięci i dalszą analizą uzyskanych danych.

Główną ideą elektrokardiografii ambulatoryjnej jest zwiększenie czasu trwania i możliwości rejestracji EKG w środowisku naturalnym dla pacjenta, co implikuje wzrost wartości diagnostycznej i wrażliwości metody na zaburzenia rytmu i przewodzenia serca .

Monitor Holtera to przenośny kardiograf wielkości telefonu komórkowego, który łączy przewody z czujnikami przymocowanymi do powierzchni ciała. To urządzenie stale rejestruje elektrokardiogram w odstępach 24-48 godzin.

W przeciwieństwie do krótkotrwałego zapisu EKG za pomocą standardowego kardiografu, długoterminowe monitorowanie serca metodą Holtera pomaga:

1. Ocena związku między występowaniem arytmii a objawami klinicznymi, w tym omdleniem.
2. Identyfikacja przejściowych zaburzeń rytmu serca u pacjentów z odpowiednimi objawami klinicznymi.
3. Rejestrowanie momentów pojawienia się i zakończenia napadów, co pozwala zidentyfikować mechanizm arytmii i przeprowadzić diagnostykę różnicową.
4. Dokonaj ilościowej i jakościowej oceny arytmii niezbędnej do stratyfikacji ryzyka (przypisanie pacjenta do określonej grupy, z uwzględnieniem prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań).
5. Ustal zależność występowania arytmii od deficytu przepływu wieńcowego.
6. Sprawdź skuteczność i bezpieczeństwo terapii lekowej w przypadku arytmii.
7. Ocena funkcjonowania wszczepionych urządzeń (rozruszniki serca, kardiowertery-defibrylatory).

Mechanizm pracy

Efektem najnowszych osiągnięć było pojawienie się na rynku urządzeń z wielofunkcyjnym monitoringiem, które oprócz EKG rejestrują poziom ciśnienia krwi oraz inne parametry fizjologiczne.

Mechanizm pracy pulsometrów dobowych jest identyczny jak aparatu EKG. Czujniki są mocowane na ciele pacjenta, za pomocą których następuje ciągły (lub epizodyczny, z kilkudniowym fragmentarycznym monitorowaniem zdarzeń) rejestracja aktywności elektrycznej mięśnia sercowego. Wskaźniki są przesyłane przewodami do rejestratora z kartą pamięci. Najnowsze modele posiadają funkcję przesyłania danych online.

Jak działa urządzenie i jakie są jego rodzaje

Holterowskie urządzenie do monitorowania serca zapewnia:

• długotrwała rejestracja EKG w warunkach dobowej standardowej aktywności pacjenta;
• odtwarzanie zarejestrowanych sygnałów;
• dekodowanie i interpretacja otrzymanych danych.

Większość nowoczesnych systemów do codziennego monitorowania EKG składa się z:

1. Urządzenie nagrywające:
   • Elektrody (czujniki przymocowane do powierzchni ciała).
   • Podłączanie przewodów.
   • Główny kabel.
   • Naciśnięcie sygnalizatora.
   • Rejestrator.
2. Analiza części. Oprogramowanie dokonujące systematycznej analizy zarejestrowanych danych.

Rejestrator jest przymocowany do ciała badanego przez cały okres monitorowania. Urządzenie zasilane jest z akumulatora lub baterii. Wskaźniki są zwykle zapisywane na wymiennym nośniku pamięci (karta flash).

Większość rejestratorów ma na ciele przycisk „znacznika zdarzenia”, który pacjent naciska, gdy pojawiają się określone objawy.

Dla wygody i zachowania wyników badań część odczytowa urządzenia przenosi i konwertuje informacje zawarte na wymiennym nośniku na element analizujący (komputer ze specjalnymi programami do dekodowania i charakteryzowania sygnału EKG).

Stały kontakt rejestratora z ciałem pacjenta zapewniają jednorazowe elektrody samoprzylepne, składające się ze stopów srebra i chloru.

Charakterystyka porównawcza urządzeń do ambulatoryjnego monitorowania kardiogramu:

Istnieją również układy sercowo-oddechowe, w których oprócz EKG zamontowane są czujniki monitorujące oddychanie, tlen we krwi oraz ruchy pacjenta. Takie badanie często przeprowadza się podczas snu, somnolog rozszyfrowuje wyniki.

Główni producenci i ich cechy

Liderami w produkcji monitorów pracy serca są Wielka Brytania, Niemcy i Czechy. W Rosji jest również kilka firm oferujących monitory Holter po niższych kosztach.

Cena urządzenia uzależniona jest od zestawu dodatkowych funkcji, łatwości obsługi, pojemności baterii i karty pamięci, a także czasu ciągłej pracy, możliwości transmisji wskaźników online oraz oprogramowania do deszyfrowania danych.

Jak wiadomo, u niektórych pacjentów epizody arytmii zdarzają się rzadko i nie da się ich zarejestrować podczas Holtera. W tym celu opracowano technikę kardiologiczną do fragmentarycznego monitorowania EKG. Tak zwane „rejestratory zdarzeń” rejestrują krótki epizod EKG po uruchomieniu urządzenia przez pacjenta, który odczuwał wówczas objawy. Po zakończeniu rejestracji dane są zapisywane w pamięci i przesyłane do lekarza za pomocą telefonu.

Porównanie najnowszych urządzeń do codziennego monitorowania EKG:

Wskazania do całodobowego monitorowania EKG

Ciągłe monitorowanie EKG w ciągu dnia pomaga zidentyfikować wzorzec arytmii, ich specyfikę, dodatkowe zjawiska, które pojawiają się po wznowieniu normalnego tętna. Pozwala to określić taktykę leczenia.

Całodobowe monitorowanie EKG metodą Holtera jest wskazane w przypadku:

1. Skargi wskazujące na arytmie (kołatanie serca, przerwy, blaknięcie, utrata przytomności, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej).
2. Stratyfikacja ryzyka zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca u pacjentów bez charakterystycznych objawów patologii, ale z:
   • Kardiomiopatia przerostowa.
   • Ostatnio cierpiał na ostry zespół wieńcowy powikłany niewydolnością krążenia lub arytmią.
   • Zespół długiego Q-T.
3. Weryfikacja rozpoznania arytmii u pacjentów z utajonym przebiegiem choroby.
4. Konieczność badania skuteczności wybranych leków antyarytmicznych.
5. Ocena stanu funkcjonalnego wszczepionego urządzenia sercowego:
   • U pacjentów ze skargami na przerwy w sercu.
   • Z indywidualnymi ustawieniami urządzenia.
6. Ocena niedostatecznego ukrwienia mięśnia sercowego w przypadku podejrzenia:
   • Angina Prinzmetala.
   • Ostry zespół wieńcowy.
   • Nieskuteczność terapii lekowej w chorobie wieńcowej.
7. Charakterystyka chwiejności rytmu serca u pacjentów z cukrzycą i bezdechem sennym po ostrym zespole wieńcowym powikłanym niewydolnością serca, a także w celu określenia zaburzeń unerwienia autonomicznego.
8. Śledzenie 24-godzinnej dynamiki odstępu Q-T w przypadku podejrzenia zespołu długiego Q-T.

Najczęstszym wskazaniem do Holtera są objawy sugerujące arytmię:

• nawracające szybkie bicie serca;
• zawroty głowy;
• stany omdlenia nieznanego pochodzenia;
• okresowy dyskomfort w klatce piersiowej, duszność, osłabienie.

Codzienne monitorowanie serca według Holtera nie ma bezwzględnych przeciwwskazań.

Zasady egzaminowania

Przed rozpoczęciem badania pacjent zapoznaje się z informacjami:

• data i godzina kolejnej wizyty w celu usunięcia urządzenia;
• zasady prowadzenia ewidencji w dzienniku;
• przypadki użycia analizatora przycisków;
• zakaz kąpieli, używania elektrycznie podgrzewanej pościeli;
• zakaz samodzielnej konfiguracji rejestratora;
• stałe monitorowanie pozycji i kontaktu czujników, przewodów oraz terminowe przywrócenie normalnej pracy urządzenia.

Jeżeli na skórze osoby badanej występuje nadmierne owłosienie w miejscach planowanego nałożenia czujników, należy się go pozbyć. Następnie skórę traktuje się izopropanolem lub acetonem i wyciera specjalną gąbką lub pastą ścierną w celu całkowitego odtłuszczenia. Zmniejsza to opór skóry, co poprawia jakość zapisu i zapobiega opóźnianiu elektrody podczas aktywności fizycznej. Po sklejeniu czujników sprawdzana jest ich rezystancja (nie więcej niż 8 kOhm).

Elektrody podłącza się do urządzenia rejestrującego przewodami o długości 85-95 cm, a następnie mocuje się na skórze pacjenta plastrem, skręcając w pętlę (lepsza amortyzacja podczas ruchu). W gorącym sezonie czujniki mocuje się podwójną ilością tynku. Podczas snu osoba nosi obcisłą bieliznę.

Czujniki są zwykle nakładane na obszary ciała o małej objętości mięśni, aby uniknąć artefaktów i zniekształceń sygnału podczas aktywnych ruchów.

Po zainstalowaniu urządzenia wykonywany jest test funkcjonalny w celu określenia niezawodności kontaktu czujników ze skórą. W tym celu na monitorze komputera wyświetlany jest zapis EKG, podczas gdy pacjent zmienia pozycję ciała w przestrzeni.

Następnie do urządzenia rejestrującego wkłada się źródło zasilania, które umieszcza się w etui i przypina do paska.

Prowadzenie dziennika pacjenta

Przez okres codziennego monitorowania EKG wg Holtera pacjent zobowiązany jest do prowadzenia dzienniczka, w którym należy szczegółowo wypełnić niezbędne rubryki.

Ten dokument jest podzielony na dwie połowy:

1. Część A, gdzie pacjent wskazuje:
   • Rodzaj aktywności (sen, spacer, praca fizyczna, prowadzenie samochodu, stres).
   • Oznaki patologii (ból, bicie serca, duszność, ucisk w klatce piersiowej, zawroty głowy, nagłe osłabienie).
   • Czas zażywania narkotyków (nazwa i dawka).
   • Godziny rozpoczęcia i zakończenia działalności oraz reklamacji (od - do).

Przykład:

2. Część B (pacjent wypełnia tylko ból w klatce piersiowej):
   • Charakter (tępy, przytłaczający, dźgający).
   • Czas pojawienia się (odpoczynek, praca, stres, sen).
   • Intensywność bólu zmniejsza się samoistnie (kiedy), po zakończeniu obciążenia, biorąc azotany.

Dodatkowo na modelu torsu pacjenta wskazuje lokalizację doznań bólowych.

Interpretacja wyników i wnioski

Wyniki badania Holtera wskazują:

1. Warunki badania (stacjonarne lub ambulatoryjne).
2. Wykorzystane przewody
3. Parametry rytmu zatokowego.
4. Charakterystyki ilościowe i jakościowe wykrytej patologii (ile razy wystąpiły i jak długo trwały epizody).
5. Opis zaburzeń repolaryzacji w mięśniu sercowym.
6. Fragmenty maksymalnego wzniesienia i obniżenia odcinka S-T.
7. Wyjaśnienie związku zjawisk arytmicznych i niedokrwiennych z przedstawionymi dolegliwościami.

Oprogramowanie na komputerze dekoduje EKG i śledzi:

• ilość zespołów QRS zarejestrowanych w okresie badania;
• sekcje najszybszego i najwolniejszego tętna z dokładnym czasem jego rejestracji;
• liczba występowania tachy- i bradykardii;
• liczba dodatkowych skurczów, ich proporcje na 1000 cykli serca;
• epizody arytmii komorowych.

Czasami lekarz wystawia rozszerzony protokół, który dodatkowo opisuje:

1. Szczegółowa analiza zaburzeń kardiologicznych.
2. Analiza odstępu Q-T, zmienność rytmu.
3. Stan funkcjonalny wszczepionych rozruszników serca.
4. Wykresy godzinowej zmienności rytmu serca, zmian odcinka S-T, odcinka Q-T podczas badania.

Tabela. Elementy kardiologicznego zakończenia codziennego monitorowania EKG.

Po głównej części wniosku lekarz proponuje przykłady, które ilustracyjnie charakteryzują arytmie serca i repolaryzację. Czas trwania tych fragmentów to 7-10 sekund.

W niektórych przypadkach dzienne studium jest drukowane w całości na arkuszach zawierających 30 minut zapisu każdy.

Istnieje również osobny kierunek w długoterminowym monitorowaniu EKG – ilościowa ocena zmienności rytmu serca (HRV), odchyleń odcinka S-T, ocena funkcji stymulatora, czasu trwania i fluktuacji odstępu Q-T.

Wnioski

Oczywiste jest, że Holter nie jest jedyną możliwą metodą diagnozowania arytmii. W wielu przypadkach wystarczy 12-odprowadzeniowe EKG lub monitorowanie krótkoterminowe.Odwrotnie, u niektórych pacjentów czas trwania badania Holtera jest niewystarczający ze względu na rzadkie epizody objawów klinicznych. W związku z tym wymagany jest długi fragmentaryczny monitoring EKG lub bardziej agresywne metody diagnostyczne (testy wysiłkowe, diagnostyka przezprzełykowa, koronarografia).