Diagnostyka ostrego zawału mięśnia sercowego

Wywiad z pacjentem

Apel pacjenta kardiologicznego do lekarza z dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej powinien zawsze zaalarmować specjalistę. Szczegółowe przesłuchanie ze szczegółami dolegliwości i przebiegu patologii pomaga ustalić kierunek poszukiwań diagnostycznych.

Główne punkty wskazujące na możliwość zawału serca u pacjenta:

• obecność choroby wieńcowej serca (stabilna dławica piersiowa, rozlana miażdżyca, zawał mięśnia sercowego);
• czynniki ryzyka: palenie, otyłość, nadciśnienie, miażdżyca, cukrzyca;
• czynniki prowokujące: nadmierna aktywność fizyczna, choroby zakaźne, stres psychoemocjonalny;
• dolegliwości: ból w klatce piersiowej o charakterze ściskającym lub palącym, który trwa dłużej niż 30 minut i nie jest zatrzymany przez „nitroglicerynę”.

Ponadto wielu pacjentów zauważa „aurę” na 2-3 dni przed katastrofą (więcej na ten temat w artykule „Stan przedzawałowy”):

• ogólne osłabienie, zmęczenie bez motywacji, omdlenia, zawroty głowy;
• zwiększona potliwość;
• kołatanie serca.

Kontrola

Fizyczne (ogólne) badanie pacjenta przeprowadza się w gabinecie lekarskim za pomocą metod perkusji (stukania), palpacji i osłuchiwania („słuchanie” dźwięków serca za pomocą fonendoskopu).

Zawał mięśnia sercowego to patologia, która nie różni się specyficznymi objawami klinicznymi, które umożliwiają diagnozę bez użycia dodatkowych metod. Badanie fizykalne służy do oceny stanu układu sercowo-naczyniowego i określenia stopnia upośledzenia hemodynamicznego (krążenia krwi) na etap przedszpitalny.

Częste objawy kliniczne zawału serca i jego powikłań:

• bladość i wysoka wilgotność skóry;
• sinica (sinica) skóry i błon śluzowych, zimne palce rąk i nóg - wskazują na rozwój ostrej niewydolności serca;
• rozszerzenie granic serca (zjawisko perkusji) - mówi o tętniaku (przerzedzenie i wystawanie ściany mięśnia sercowego);
• pulsacja przedsercowa charakteryzuje się widocznym biciem serca na przedniej ścianie klatki piersiowej;
• obraz osłuchowy - przytłumione tony (z powodu zmniejszonej kurczliwości mięśni), szmer skurczowy na wierzchołku (z rozwojem względnej niewydolności zastawki z rozszerzeniem jamy zajętej komory);
• tachykardia (kołatanie serca) i nadciśnienie (wysokie odczyty ciśnienia krwi) są spowodowane aktywacją układu współczulno-nadnerczowego.

Rzadsze zjawiska - bradykardia i niedociśnienie - są charakterystyczne dla zawału ściany tylnej.

Zmiany w innych narządach są rzadko rejestrowane i związane są głównie z rozwojem ostrej niewydolności krążenia. Na przykład, obrzęk płucktóry jest osłuchowy charakteryzujący się wilgotnymi rzężeniami w dolnych segmentach.

Zmiany w morfologii krwi i temperaturze ciała

Pomiar temperatury ciała i szczegółowe badanie krwi to ogólnie dostępne metody oceny stanu pacjenta w celu wykluczenia ostrych procesów zapalnych.

W przypadku zawału mięśnia sercowego temperatura może wzrosnąć do 38,0°C przez 1-2 dni, stan utrzymuje się przez 4-5 dni. Jednak hipertermia występuje w przypadku wielkoogniskowej martwicy mięśni z uwolnieniem mediatorów stanu zapalnego. W przypadku zawałów o małej ogniskowej podwyższona temperatura jest nietypowa.

Najbardziej charakterystyczne zmiany w szczegółowym badaniu krwi na zawał mięśnia sercowego:

• leukocytoza - wzrost poziomu białych krwinek do 12-15*10⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/ l);
• przesunięcie kłucia w lewo: wzrost liczby pręcików (zwykle do 6%), młode formy i neutrofile;
• aneozynofilia - brak eozynofili (norma to 0-5%);
• Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) wzrasta do 20-25 mm / godzinę do końca pierwszego tygodnia (norma to 6-12 mm / godzinę).

Połączenie tych znaków z wysoką leukocytozą (do 20 * 10⁹/ l i więcej) wskazują na niekorzystne rokowanie dla pacjenta.

Angiografia wieńcowa

Według współczesnych standardów pacjent z podejrzeniem zawału serca poddawany jest pilnej koronarografii (wprowadzenie kontrastu do łożyska naczyniowego, a następnie prześwietlenie drożności naczyń serca). Możesz przeczytać więcej o tej ankiecie i osobliwościach jej realizacji tutaj.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia (EKG) jest nadal uważana za główną metodę diagnozowania ostrego zawału mięśnia sercowego.

Metoda EKG pozwala nie tylko zdiagnozować zawał mięśnia sercowego, ale także ustalić etap procesu (ostry, podostry lub blizna) oraz lokalizację uszkodzenia.

Międzynarodowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego określają następujące kryteria zawału mięśnia sercowego na kliszy:

1. Ostry zawał mięśnia sercowego (przy braku przerostu lewej komory i bloku lewej odnogi pęczka Hisa):
   • Zwiększenie (wzniesienie) odcinka ST powyżej izolinii:> 1 mm (> 0,1 mV) w dwóch lub więcej odprowadzeniach. Dla V₂-V₃ kryteria > 2 mm (0,2 mV) u mężczyzn i > 1,5 mm (0,15 mV) u kobiet.
   • Obniżenie odcinka ST > 0,05 mV w dwóch lub więcej odprowadzeniach.
   • Inwersja („przerzucenie” względem izoliny) załamka T wynosi więcej niż 0,1 mV w dwóch kolejnych odprowadzeniach.
   • Stosunek wypukłych R i R:S > 1.

2. Wcześniej przeniesiony MI:
   • Załamek Q o czasie trwania powyżej 0,02 s w odprowadzeniach V₂-V₃; powyżej 0,03 s i 0,1 mV w I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • Kompleks QS w V₂-V
   • R> 0,04 s w V₁-V₂, stosunek R:S > 1 i dodatni załamek T w tych odprowadzeniach bez oznak zaburzeń rytmu.

Ustalenie lokalizacji naruszeń przez EKG przedstawiono w poniższej tabeli.

Arytmiczny wariant zawału serca występuje bez charakterystycznego bólu w klatce piersiowej, ale z zaburzeniami rytmu, które są rejestrowane na EKG.

Badania biochemiczne markerów martwicy mięśnia sercowego

„Złotym standardem” potwierdzania rozpoznania MI w pierwszych godzinach po wystąpieniu napadu bólu jest oznaczenie markerów biochemicznych.

Diagnostyka laboratoryjna zawału mięśnia sercowego przy użyciu enzymów obejmuje:

• troponiny (frakcje I, T i C) - białka, które znajdują się we włóknach kardiomiocytów i dostają się do krwiobiegu w momencie zniszczenia mięśnia sercowego (przeczytaj jak wykonać badanie tutaj;
• fosfokinaza kreatynowa, frakcja sercowa (CPK-MB);
• białko wiążące kwasy tłuszczowe (FFA).

Również technicy laboratoryjni określają mniej specyficzne wskaźniki: aminotransferazę asparaginianową (AST, która jest również markerem uszkodzenia wątroby) i dehydrogenazę mleczanową (LDH_1-2).

Czas pojawienia się i dynamikę stężenia markerów sercowych przedstawia poniższa tabela.

Zgodnie z powyższymi danymi do rozpoznania nawrotu zawału serca (w pierwszych 28 dniach) wskazane jest oznaczenie CPK-MB lub BSFA, którego stężenie spada w ciągu 1-2 dni po zawale.

Pobieranie krwi na markery sercowe odbywa się w zależności od czasu wystąpienia ataku i specyfiki zmian stężenia enzymów: nie należy spodziewać się wysokich wartości CPK-MB w ciągu pierwszych 2 godzin.

Opieka w nagłych wypadkach nad pacjentem jest świadczona niezależnie od wyników diagnostyki laboratoryjnej, opartej na danych klinicznych i elektrokardiograficznych.

Rentgen klatki piersiowej

Metody rentgenowskie są rzadko stosowane w praktyce kardiologów do diagnozowania zawału mięśnia sercowego.

Zgodnie z protokołami prześwietlenia klatki piersiowej są wskazane dla:

• podejrzenie obrzęku płuc (duszność i wilgotne rzęski w dolnych rejonach);
• ostry tętniak serca (poszerzenie granic otępienia serca, pulsacja osierdzia).

USG serca (echokardiografia)

Kompleksowa diagnostyka ostrego zawału mięśnia sercowego obejmuje wczesne badanie ultrasonograficzne mięśnia sercowego. Metoda echokardiograficzna (EchoCG) ma charakter informacyjny już pierwszego dnia, kiedy określa się:

• zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego (strefa hipokinezy), co umożliwia postawienie diagnozy miejscowej (poprzez lokalizację);
• spadek frakcji wyrzutowej (EF) - względna objętość, która wchodzi do układu krążenia z jednym skurczem;
• ostry tętniak serca - rozszerzenie jamy z tworzeniem się skrzepu krwi w obszarach niefunkcjonujących.

Ponadto metoda służy do identyfikacji powikłań zawału mięśnia sercowego: niedomykalności zastawek (niewydolność), zapalenia osierdzia, obecności skrzepów krwi w komorach.

Metody radioizotopowe

Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego w obecności wątpliwego wzoru EKG (na przykład z blokadą lewej odnogi pęczka Hisa, napadowymi zaburzeniami rytmu serca) obejmuje zastosowanie metod radionuklidowych.

Najczęstszą opcją jest scyntygrafia z użyciem pirofosforanu technetu (99mTc), który gromadzi się w martwiczych obszarach mięśnia sercowego. Podczas skanowania takiego obszaru strefa zawałowa nabiera najintensywniejszego koloru. Badanie ma charakter informacyjny od 12 godzin po rozpoczęciu bolesnego ataku i do 14 dni.

MRI i wielorzędowa tomografia komputerowa

CT i MRI w diagnostyce zawału serca są stosowane stosunkowo rzadko ze względu na techniczną złożoność badania i małą zawartość informacji.

Tomografia komputerowa jest najbardziej wskazówką w diagnostyce różnicowej MI z zatorowością płucną, rozwarstwieniem tętniaka aorty piersiowej i innymi patologiami serca i dużych naczyń.

Rezonans magnetyczny serca jest wysoce bezpieczny i pouczający w określaniu etiologii uszkodzenia mięśnia sercowego: niedokrwiennego (z zawałem serca), zapalnego czy pourazowego. Jednak czas trwania zabiegu oraz specyfika zabiegu (pacjent musi być nieruchomy) nie pozwalają na wykonanie MRI w ostrym okresie zawału mięśnia sercowego.

Diagnostyka różnicowa

W poniższej tabeli przedstawiono najbardziej zagrażające życiu patologie, które należy odróżnić od MI, ich objawy oraz zastosowane badania.