Ostry zawał mięśnia sercowego (AMI) pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na całym świecie. Występuje, gdy z powodu niedrożności lub skurczu naczyń wieńcowych spadek dopływu krwi do mięśnia sercowego przekracza próg krytyczny, a mechanizm regeneracji mający na celu utrzymanie homeostazy zostaje zahamowany. Niedokrwienie na tym poziomie przez długi czas prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia komórek mięśnia sercowego. Śmiertelność z powodu MI wynosi około 30%, przy czym ponad połowa zgonów ma miejsce przed przyjęciem pacjenta do szpitala.
Co to jest MI o dużej ogniskowej i jaka jest jego osobliwość?
Wielkoogniskowy MI nazywany jest zawałem mięśnia sercowego, w którym patologiczna fala Q pojawia się na EKG równolegle ze zmianami w odcinku ST lub załamku T, co wskazuje na obecność znacznego obszaru martwicy w mięśniu sercowym.
Zawały wielkoogniskowe mogą wystąpić same z powodu niedrożności tętnic o dużej średnicy lub w wyniku małoogniskowego zniszczenia. Towarzyszy im silny ból i duża liczba powikłań. Ponadto ten typ zawału serca charakteryzuje się wystąpieniem zastoinowej niewydolności serca podczas hospitalizacji i zwiększoną śmiertelnością wewnątrzszpitalną.
Jaka jest różnica między postępowaniem w przypadku MI o dużej ogniskowej?
Chociaż początkowe leczenie ostrego zespołu wieńcowego może wydawać się podobne, bardzo ważne jest rozróżnienie między uniesieniem odcinka ST a nieprawidłowym załamkiem Q, co wskazuje na ostrą niedrożność tętnicy wieńcowej i możliwy rozwój dużego zawału ogniskowego.
Opieka przedszpitalna, jeśli jest dostępna, obejmuje:
dostęp dożylny;
- dodatkowe zaopatrzenie w tlen, jeśli SaO2 jest mniejsze niż 90%;
- natychmiastowe podanie nitrogliceryny i aspiryny;
- telemetria i elektrokardiografia przedszpitalna (EKG), jeśli są dostępne.
Cele leczenia przedszpitalnego obejmują:
- odpowiednia analgezja (zwykle uzyskiwana z morfiną);
- farmakologiczna redukcja nadmiernej stymulacji współczulnej i nerwu błędnego;
- leczenie arytmii komorowych;
- utrzymanie rzutu serca i ogólnoustrojowego ciśnienia krwi.
Postępowanie w przypadku wielkoogniskowego zawału mięśnia sercowego podczas hospitalizacji opiera się na dwóch kluczowych elementach: szybkim rozpoznaniu i terminowej reperfuzji.
Reperfuzję w tym typie zawału mięśnia sercowego korzystnie przeprowadza się przy użyciu trombolizy. Lek należy podawać na etapie przedszpitalnym, jeśli nie jest to możliwe – w ciągu pierwszych 30 minut po hospitalizacji. Stosuje się alteplazę, reteplazę lub tenektoplazę. Ponadto nie można zapomnieć o przeciwwskazaniach i skutkach ubocznych tej terapii.
Antykoagulanty
Leki te są ważnym uzupełnieniem terapii reperfuzyjnej. Należy je przepisać przed rewaskularyzacją. Użyj enoksyparyny lub heparyny.
Leki przeciwpłytkowe
Wszyscy chorzy z MI powinni otrzymać empiryczną dawkę wysycającą aspiryny (325 mg) tak wcześnie, jak to możliwe i przed reperfuzją. Dzienna dawka podtrzymująca wynosi 75 mg.
Innymi środkami stosowanymi w podwójnej terapii przeciwpłytkowej są inhibitory receptora P2Y12 (np. klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). Dawkę nasycającą (300 mg) tych leków podaje się przed lub podczas reperfuzji, a następnie podaje się dawkę podtrzymującą (75 mg). Nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.
Cechy rokowania i rehabilitacji pacjenta
Rokowanie zależy od terminowości leczenia i wielkości ogniska martwiczego. Duży ogniskowy zawał mięśnia sercowego często prowadzi do niepełnosprawności i śmierci pacjenta, podczas gdy w przypadku małych ognisk martwicy zgony są niezwykle rzadkie. Pomimo różnic krótkoterminowych, długoterminowe rokowanie dla zawału wielkoogniskowego jest lepsze niż dla zawału drobnoogniskowego (27% w porównaniu z 28% według badań amerykańskich kardiologów). Ten paradoks tłumaczy się wyższą częstością nawrotów małych ogniskowych zawałów serca.
Po wstępnym leczeniu i stabilizacji chorego we wczesnej i krytycznej fazie AMI, celem opieki nad tymi chorymi jest przywrócenie normalnej aktywności, zapobieganie długotrwałym powikłaniom oraz zmiana stylu życia. Cel ten osiąga się poprzez wdrożenie ważnych kluczowych elementów, w tym stosowanie leków kardioprotekcyjnych, rehabilitację kardiologiczną oraz aktywność fizyczną i dietę.
Leki kardioprotekcyjne
Inhibitory ACE polecane są wszystkim pacjentom z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 40%, a także pacjentom ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą czy przewlekłą chorobą nerek.
Beta-blokery
Po zawale mięśnia sercowego wszyscy pacjenci powinni otrzymywać leki beta-adrenolityczne. Niniejsze wytyczne wskazują na zastosowanie jednego z trzech leków, które okazały się skuteczne u pacjentów z niewydolnością serca: metoprololu, karwedylolu lub bisoprololu.
Statyny
Wszyscy pacjenci z ostrym zawałem mięśnia sercowego kwalifikują się do wysoce skutecznej terapii statynami przez całe życie. Przepisać atorwastatynę w dawce 40 mg lub rosuwastatynę w dawce 20 mg.
Modyfikacje stylu życia obejmują dietę o niskiej zawartości tłuszczu i soli, zaprzestanie palenia, nowoczesne szczepienia i zwiększoną aktywność fizyczną. Zalecana częstotliwość regularnych ćwiczeń to trzy lub więcej razy w tygodniu po 30 minut każdy.
Wnioski
Po hospitalizacji z powodu zawału serca pacjenci często popadają w depresję. Zaczynają się martwić, czy będą w stanie wznowić pełną aktywność fizyczną, społeczną, zawodową i seksualną. Zawał wielkoogniskowy jest rzeczywiście niezwykle niebezpieczną chorobą z wieloma powikłaniami. Nie oznacza to jednak, że tacy pacjenci mają ścisły odpoczynek w łóżku do końca swoich dni. Szybkie udzielenie wykwalifikowanej pomocy, kompetentna rehabilitacja kardiologiczna i sumienne podejście pacjenta do leczenia to trzy elementy skutecznego powrotu do zdrowia i zapobiegania następstwom zagrażającym życiu. Bądź zdrów!
