Reumatyzm charakteryzuje się ogólnoustrojową reakcją zapalną tkanki łącznej, głównie sercowo-naczyniowej, częstymi uszkodzeniami innych narządów (stawy, ośrodkowy układ nerwowy, skóra, tłuszcz podskórny) oraz tendencją do nawrotów. Rozwój tej choroby jest związany z utrzymywaniem się paciorkowca hemolitycznego grupy A B, przenoszonego w młodym wieku, dławicy piersiowej przez osoby z wywiadem rodzinnym.
Uważa się, że etiologia rozwoju reumatyzmu to paciorkowiec β-hemolityczny grupy A. Patogeneza opiera się na genetycznej predyspozycji do reakcji autoimmunologicznych. Potwierdzeniem paciorkowcowej etiologii ARF (ostra gorączka reumatyczna) jest wykrycie u pacjentów wysokich mian przeciwciał przeciwko paciorkowcom (antystreptolizyna-O - ASL-O, antystreptokinaza - ASA).
Objawy reumatyzmu: główne dolegliwości pacjenta
Nasilenie przebiegu, aktywność procesu i stopień zaawansowania choroby znacząco wpływają na stopień klinicznych objawów ARF. Chorują głównie dzieci w wieku szkolnym. Choroba reumatyczna serca pojawia się 2-3 tygodnie po paciorkowcowym bólu gardła.
W przypadku ostrego początku procesu najpierw pojawia się zapalenie stawów, ze stopniowym - zapalenie serca i pląsawica. Z niezauważalnym początkiem diagnozy dokonuje się retrospektywnie na podstawie stwierdzonej wady serca.
Objawy są charakterystyczne dla gorączki reumatycznej:
- Zapalenie mięśnia sercowego - uciskające bóle w sercu, bladość, sinica, kołatanie serca, obniżone ciśnienie krwi, zaburzenia rytmu, gorączka, ciężkie ogólne osłabienie, zawroty głowy;
- Zapalenie osierdzia (może być jednocześnie z zapaleniem wsierdzia i mięśnia sercowego) - ostre pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, ból serca, dokuczliwy kaszel, nudności, obrzęk twarzy, obrzęk żył szyjnych, duszność, która nasila się podczas leżenia;
- Zapalenie wielostawowe - występuje u co drugiego pacjenta. Na tle gorączki i pocenia pogarsza się sen i apetyt. Stawy puchną, stają się bardzo bolesne, ruchy są ograniczone. Częściej zajęte są duże stawy, charakteryzujące się mnogością zmian, zmiennością procesu, silnym bólem.
- Drobna pląsawica - z powodu zmian reumatycznych ośrodkowego układu nerwowego. Hiperkineza - mimowolne, chaotyczne, nieregularne, szybkie ruchy grup mięśniowych, nasilone stresem emocjonalnym; hipotonia mięśni, zaburzenia koordynacji, niestabilność emocjonalna;
- Rumień pierścieniowy (wysypka w kształcie pierścienia) to pojawienie się na skórze klatki piersiowej i brzucha bladoróżowej wysypki z ostro zarysowanymi zaokrąglonymi krawędziami i jasnym środkiem. Może pojawiać się i znikać kilka razy dziennie.
- Guzki reumatoidalne - guzkowe, twarde, bezbolesne, symetryczne małe formacje guzkowe wzdłuż ścięgien, w okolicy dużych stawów;
- Zapalenie naczyń - w tym tętnic wieńcowych. Ból w sercu typu dławicy piersiowej, krwotoki na skórze, krwawienia z nosa;
- Zapalenie mięśni - silny ból i osłabienie w odpowiednich grupach mięśni;
- Zmiany w płucach - rozwój specyficznego zapalenia płuc i zapalenia opłucnej;
- Możliwe jest również uszkodzenie nerek, wątroby, przewodu pokarmowego).
Klasyfikacja według stopnia zaawansowania procesu:
- Ostra gorączka reumatyczna (ARF) to poinfekcyjne powikłanie paciorkowcowego zapalenia migdałków. Przejawia się jako rozlana choroba zapalna tkanki łącznej układu sercowo-naczyniowego, często w okresie dojrzewania, z powodu autouczulenia organizmu na antygeny paciorkowców.
- Przewlekła choroba reumatyczna serca (CPA) - odnosi się do choroby, której głównym objawem jest uszkodzenie zastawek serca lub choroba serca (niewydolność lub zwężenie), powstająca w wyniku nawracającego ARF.
Jakie są metody dodatkowej diagnostyki reumatyzmu?
Rozpoznanie ostrej gorączki reumatycznej jest dość trudnym zadaniem, ponieważ jej najczęstsze objawy są niespecyficzne.
Kryteria diagnostyczne dla reumatyzmu:
Wielkie kryteria:
- zapalenie serca;
- zapalenie wielostawowe;
- Pląsawica;
- rumień w kształcie pierścienia;
- Podskórne guzki reumatyczne.
Małe kryteria:
- Klinicznie – wywiad reumatyczny, bóle stawów, hipertermia;
- Badania laboratoryjne - markery ostrej fazy: przyspieszenie ESR, białko C-reaktywne, leukocytoza neutrofilowa;
- Instrumentalny - wydłużony interwał P-R zgodnie z danymi EKG.
Dodatkowo we krwi wykrywa się zwiększoną zawartość białek seromukoidowych, fibrynogenu, globulin α-1, α-2, hipoalbuminemię, wysokie miana ASL-O, ASA, ASH oraz przeciwciała przeciwko paciorkowcom.
Również w EKG odnotowuje się zaburzenia przewodzenia (blok AV I-II stopnia), dodatkowy skurcz, migotanie przedsionków, zmiany załamka T, obniżenie odcinka ST, niskie napięcie załamka R.
Na Ro OGK zauważono rozszerzenie cienia serca we wszystkich kierunkach. W echokardiografii określa się brzeżne pogrubienie zastawek obojczykowych, hipokinezę guzków zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki aortalnej.
Określa się również czas krzepnięcia, PTI, tolerancję heparyny, koagulogram.
Leczenie
Terapia pacjentów z reumatyzmem prowadzona jest w warunkach szpitalnych. Pacjentowi przepisuje się ścisły leżenie w łóżku do czasu ustąpienia klinicznych objawów aktywności, dietę nr 10 z zaleceniem zwiększenia zawartości białka i ograniczenia spożycia soli.
Protokół leczenia farmakologicznego:
- Terapia etiotropowa - antybiotyki z serii penicylin 1,5-4 mln OD dziennie przez 10-12 dni, następnie - Bicillin-5 1,5 mln. co 3 tygodnie. Alternatywa - makrolidy (erytromycyna);
- Leczenie patogenetyczne.
- Glikokortykosteroidy - prednizolon 0,7-1 mg/kg o wysokiej aktywności procesu;
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne - Indometacyna, Ortofen, inhibitory COX-2, salicylany;
- Aminochinoliny – Delagil lub Plaquenil z przedłużonym nawrotowym przebiegiem i pierwotnym uszkodzeniem zastawkowym;
- Terapia objawowa - korekcja niewydolności serca, detoksykacja, leki przeciwpłytkowe, glikozydy nasercowe, środki uspokajające, środki metaboliczne.
Prognoza
Rokowanie pozostaje warunkowo niekorzystne (śmiertelność do 30%). Przyczynami zgonu mogą być: postępująca niewydolność serca, zaburzenia rytmu, niewydolność nerek, powikłania zakrzepowo-zatorowe. Terminowa antybiotykoterapia w odpowiednich dawkach i poddawana długiemu kursowi umożliwia prawie całkowite wyleczenie. Nawroty zapalenia wsierdzia występują z reguły miesiąc po zakończeniu antybiotykoterapii i powodują rozwój zmian zastawkowych (40% przypadków) oraz progresję niewydolności serca, zwiększając stopień niepełnosprawności pacjenta.
Wnioski
Aby zmniejszyć częstość występowania reumatyzmu, ważne jest prowadzenie podstawowych środków profilaktycznych: zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji paciorkowcami w placówkach dziecięcych, odkażanie ognisk przewlekłego zakażenia (zapalenie migdałków, zapalenie migdałków, zapalenie zatok, próchnica zębów). Jeśli w rodzinie występowały dzieci, które miały paciorkowcowy ból gardła, należy zwrócić szczególną uwagę na niespecyficzne objawy i natychmiast rozpocząć leczenie reumatyzmu serca. Aby zapobiec wtórnym atakom i progresji choroby, zalecane są przedłużone formy penicyliny.
Czas trwania profilaktyki ekstensyliny zależy od ciężkości przeniesionego procesu (od 5 lat z niepowikłanym przebiegiem do stosowania przez całe życie u pacjentów z ukształtowaną wadą zastawkową).W wieku dorosłym i starszym konsekwencją przeniesionego reumatyzmu jest powstawanie wad serca (zwężenie zastawki dwudzielnej, zastawki aortalnej i niewydolność), wymagających interwencji chirurgicznej.
