pl.life-helth.com
Kardiologia

Objawy i leczenie zwężenia zastawki mitralnej

Co to jest zwężenie zastawki mitralnej?

Zwężenie zastawki mitralnej (MS) to patologia serca spowodowana nieprawidłowym defektem strukturalnym (zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego), który uniemożliwia przepływ krwi z lewego przedsionka do komory, spowodowany procesami zwyrodnieniowymi zastawki mitralnej (MV).

Zwężenie lewego otwarcia AV (przedsionkowo-komorowego) następuje z powodu adhezji, a następnie zespolenia stycznych krawędzi zastawek MC, miejsca zespolenia nazywane są spoidłami. Poza tym zawory spłaszczają, skracają i pogrubiają włókna cięciwowe. Konsekwencją tego jest wypadanie zastawek MV do jamy komory.

Efekt hemodynamiczny powoduje uszkodzenie zastawki na płatkach z zakrzepicą ciemieniową. Dalsza organizacja skrzepów krwi powoduje jeszcze większe zespolenie zastawek MV i progresję choroby. W przypadku MS proces obejmuje struktury leżące pod zastawką: akordy skracają się, zagęszczają i rosną razem. Czasami dochodzi do zwapnienia w spoidłach, co sprawia, że ​​liście są praktycznie nieruchome.

Przyczyny rozwoju wady i jej klasyfikacja

Etiologia SM:

  • Reumatyzm (w 80% przypadków);
  • Zakaźne, septyczne zapalenie wsierdzia;
  • SLE, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby spichrzeniowe, amyloidoza;
  • Asymetryczny przerost LV w HCM;
  • CHD (zespół Lutembashe, otwarty przewód Botallova, fibroelastoza mięśnia sercowego, koarktacja aorty, zwężenie podaortalne);
  • miksoma;
  • Skrzeplina w lewym przedsionku;
  • rakowiak;
  • Kiła trzeciorzędowa;
  • Działanie leków (preparaty na bazie piołunu);
  • Restenoza po komisurotomii, protetyka MK.

Rodzaje zwężeń mitralnych

Według anatomicznych cech zwężenia:

  • Zwężająca się jak dziurka od guzika marynarki - zastawka wygląda jak sweter z marginalnym zespoleniem zwłóknionych zastawek, widoczne jest nieznaczne skrócenie włókien strunowych;
  • Lejkowate zwężenie typu „rybie usta” - guzki zastawki są nisko przylutowane do mięśni brodawkowatych;
  • Połączone zwężenie.

Stopień zwężenia zastawki mitralnej

U zdrowej osoby obszar lewego ujścia AV wynosi 4-6 cm2. Klinicznie zwężenie objawia się zmniejszeniem obszaru do 2 cm2... Przy zwężeniu do 1 cm2 następuje gwałtowny spadek tolerancji wysiłku.

W zależności od wielkości zwężenia MK zwężenie dzieli się na:

  • Minimalne zwężenie;
  • Ostry - całkowita powierzchnia mniejsza niż 0,5 cm2;
  • Wyraźne - powierzchnia od 0,5 do 1 cm2;
  • Umiarkowane - zwężające się od 1 do 1,5 cm2;
  • Drobne - obszar dziury większy niż 2 cm2.

Główne objawy i objawy kliniczne patologii

Semiotyka klinicznych objawów choroby zależy od stadium zwężenia:

  1. Ja - kompensacyjne - pacjent nie ma żadnych dolegliwości. Oznaki stwardnienia rozsianego znajdują się w osłuchiwaniu, echokardiografii, w EKG, jedynie oznaki przeciążenia LA;
  2. II - stagnacja w małym kręgu - z napadami duszności, niepełnosprawnością;
  3. III - niewydolność prawej komory - uporczywe nadciśnienie płucne z tworzeniem „drugiej bariery”, CHF;
  4. IV - dystroficzne - objawy zaburzeń przepływu krwi w obu kręgach, wspomaganie lekami może chwilowo poprawić stan, zaburzenia rytmu;
  5. V - terminal - krytyczne zaburzenia krążenia są porównywalne do III stopnia CHF.

Subiektywne objawy zwężenia zastawki mitralnej:

  • zmniejszona tolerancja wysiłku;
  • przewlekłe zmęczenie, duszność napadowa (później i w spoczynku);
  • kaszel z krwiopluciem;
  • nawracające infekcje płuc (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc);
  • kołatanie serca;
  • obrzęk w prawym podżebrzu;
  • chrypka (przerost LA uciska lewy nerw wsteczny krtani – S. Ortner), dyskomfort w okolicy osierdzia.

Dane obiektywne:

  • Facies mitralis - niebiesko-czerwony motylkowy rumieniec na twarzy
  • „Garb serca”, obecność pulsacji w nadbrzuszu (przerost trzustki);
  • obrzęki obwodowe, akrocyjanoza, powiększenie wątroby, wysięk opłucnowy, wodobrzusze;
  • Tachykardia, migotanie przedsionków, pulsus deferens (różnica pulsów w tętnicach promieniowych);
  • Rozkurczowe wibracje klatki piersiowej („huczenie kota”);
  • Perkusja - poszerzenie granic otępienia serca w górę iw prawo;
  • Obraz osłuchowy: „rytm przepiórczy”
    • silny, dźwięczny I ton w IV przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie,
    • stukot otwarcia MK na końcu II tonu;
    • szmer protodastoliczny ze wzmocnieniem przedskurczowym;
    • akcent II tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie i zanikający szum Grahama-Stilla.

Zgodnie z wynikami EKG istnieją:

  1. Objawy przerostu i przeciążenia lewego przedsionka:
    1. Dwuwierzchołkowy P w I, avL, V4,5,6;
    2. Znaczący skok amplitudy i czasu trwania fali P w drugiej fazie w V1;
    3. Wydłużenie okresu ugięcia wewnętrznego P jest dłuższe niż 0,06 s.
  2. Objawy przerostu prawego serca:
    1. 2.1 Odchylenie EOS w prawo, przemieszczenie odstępu S-T i odwrócenie załamka T w avF, III;
    2. 2.2 wzrost fali R w prawej, fala S w lewej piersi prowadzi;
    3. 2.3 Obniżenie odcinka ST i ujemny T w odprowadzeniach prawej klatki piersiowej.
  3. Blokada LNBH o różnym nasileniu.
  4. Wielkofalowa postać migotania przedsionków.

Echokardiografia zawiera:

  • Jednokierunkowy ruch obu zaworów MK do przodu;
  • Spowolnienie przedwczesnego zablokowania przedniej zastawki MK podczas rozkurczu;
  • Zmniejszenie amplitudy ruchu przedniego skrzydła MC;
  • Rozszerzona średnica jam lewego serca.

Aby wyjaśnić zaawansowanie choroby, wykonuje się Rografię OGK, USG OBP, test wysiłkowy.

Cechy zaburzeń hemodynamicznych w zwężeniu zastawki mitralnej

Obszar ujścia, po którym występują znaczne zaburzenia hemodynamiczne -1-1,5 cm2... Prawidłowe ciśnienie wewnątrzjamowe w lewym przedsionku waha się od 5 do 6 mm Hg, a gradient ciśnienia rozkurczowego między LA i LV wynosi 1–2 mm Hg.

Zwężenie lewego otworu AV utrudnia przepływ krwi i zmienia wewnątrzsercowe parametry hemodynamiczne. Zwężenie ujścia MK do 1 cm2 powoduje wzrost ciśnienia śródjamowego lewego przedsionka i żył płucnych do 25-30 mm Hg. oraz wzrost gradientu rozkurczowego do 30-40 mm Hg. Wysokie ciśnienie wewnątrzjamowe powoduje przerost warstwy mięśnia lewego przedsionka, aby zapewnić wtłoczenie krwi do LV. Przez zwężony otwór przepływ krwi ulega spowolnieniu, wydłuża się czas napełniania LV krwią, dlatego LA jest opróżniany przez długi czas i nie do końca.

Zmniejszone ukrwienie LV powoduje nieefektywny skurcz, zmniejszenie frakcji wyrzutowej, a w konsekwencji znikomą objętość krwi. Podwyższone ciśnienie jest biernie przenoszone z LA do naczyń płucnych, wywołując nadciśnienie płucne. Po osiągnięciu granicznego ciśnienia w naczyniach płuc (powyżej 30 mm Hg) rozwija się ochronny skurcz przedwłośniczkowy małych tętniczek małego koła (odruch baroreceptorowy Kitaeva). Skutkiem długotrwałego skurczu jest stwardnienie ściany naczynia, co dodatkowo pogłębia zjawisko niewydolności krążenia płucnego.

Nadciśnienie oporne małego koła (powyżej 150-180 mm Hg) prowadzi do pogrubienia ścian prawej komory, a następnie do jej poszerzenia tonogennego ze względną niewydolnością zastawki trójdzielnej. Wynikiem powyższych procesów patologicznych jest dekompensacja krążenia krwi w dużym kole.

Leczenie choroby

Niestety nie ma swoistej terapii zachowawczej tej choroby. Leki mają na celu:

  • Zapobieganie chorobie reumatycznej serca;
  • Profilaktyka antybiotykowa przed zabiegami inwazyjnymi (profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia);
  • Terapia powstałych powikłań.

Wskazania do leczenia zachowawczego (lekowego) i jego główne cechy

Wskazania do zachowawczego postępowania z chorymi na SM:

  • I, II i V stopień zwężenia (gdy leczenie inwazyjne nie jest wskazane);
  • Korekcja nadciśnienia płucnego, zaburzeń rytmu, krwioplucia, HNK;
  • Opieka w nagłych wypadkach w przypadku obrzęku płuc.

Schemat terapii SM obejmuje:

  • Diuretyki
  • Azotany o przedłużonym uwalnianiu;
  • β-blokery;
  • Antykoagulanty;
  • Blokery Ca2+-kanały;
  • Leki antyarytmiczne.

Kiedy wykonywana jest operacja i jak jest wykonywana?

Wskazania do leczenia chirurgicznego:

  • Objawy nadciśnienia płucnego;
  • Powierzchnia otworu MC mniejsza niż 1,5 cm2;
  • Przebieg bezobjawowy z dużym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej;
  • Planowanie ciąży.

Rodzaje zabiegów inwazyjnych:

  1. Przezskórna komisurotomia mitralna polega na zerwaniu lub rozczłonkowaniu zrośniętych spoidłów za pomocą balonika wprowadzonego przez cewnik przez przegrodę międzyprzedsionkową. Ma wysoką skuteczność, niskie ryzyko powikłań, szybki powrót do zdrowia. Nie stosuje się w zaawansowanych stadiach i powikłaniach wewnątrzsercowych.
  2. Otwarta walwotomia jest operacją na otwartym sercu z zastosowaniem pozaustrojowej oksygenacji. Wykonuje się go w obecności skrzepliny w LA, zwapnieniu obu spoidów, połączonych wadach serca, chorobie wieńcowej z niezbędnym CABG.
  3. Anuloplastyka (wymiana zastawki mitralnej) - wykonywana jest u pacjentów z krytycznymi zmianami aparatu zastawkowego, w klasie III/IV wg NYHA. Ma większe ryzyko powikłań, śmiertelność porównywalną z komisurotomią. Przestrzeganie wszystkich zaleceń rehabilitacji pooperacyjnej znacznie zmniejsza powyższe zagrożenia.

Jakie są rokowania dla pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej o różnym nasileniu?

Bez leczenia chirurgicznego średnia długość życia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym wynosi 40-45 lat, około 15% pacjentów pokonuje pięćdziesiąt lat.

Inwazyjne leczenie zwężenia zastawki mitralnej może znacznie wydłużyć i poprawić jakość życia. 10-letnia przeżywalność pooperacyjna wynosi 85%.

Najbardziej niekorzystne rokowanie dla pacjentów w stadium IV i V, gdy możliwości kompensacyjne mięśnia sercowego są niewystarczające i rozwijają się nieodwracalne zmiany narządów wewnętrznych. Lekarskie korygowanie powikłań pomaga nieco przedłużyć życie.

Wnioski

Mimo stosunkowo korzystnego przebiegu zwężenia zastawki mitralnej, przy niewystarczającym wspomaganiu lekami i braku leczenia chirurgicznego, nieuchronnie dochodzi do dekompensacji krążenia. Główne przyczyny zgonów pacjentów: postępująca niewydolność serca, powikłania zakrzepowo-zatorowe, śmiertelne zaburzenia rytmu. Prowadzenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej choroby reumatycznej serca znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia zwężenia zastawki mitralnej.

Ciekawe Artykuły