Objawy, formy i leczenie migotania przedsionków (migotanie przedsionków)

Co to jest?

Migotanie przedsionków to zaburzenie rytmu, w którym włókna mięśniowe danej części serca kurczą się nie tylko niewłaściwie, ale także z ogromną częstotliwością – od 300 do 600 uderzeń na minutę. W tym przypadku proces jest niespójny, chaotyczny, a także prowadzi do dysfunkcji komór. Zewnętrznie taki „taniec” serca objawia się wzrostem częstości akcji serca. Ten ostatni jest często trudny do wyczucia, ponieważ wydaje się migotać. To właśnie to porównanie nadało patologii drugie imię - migotanie przedsionków.

Obok sformułowania diagnozy na orzeczeniu o niezdolności do pracy, w rewizji 10 ICD znajduje się kod I 48 należący do migotania przedsionków.

Trzeba przyznać, że pomimo ogromnych postępów medycyny w leczeniu tej choroby, pozostaje ona główną przyczyną udaru mózgu, niewydolności serca i nagłej śmierci. Jednocześnie przewiduje się wzrost liczby takich pacjentów. To ostatnie wiąże się ze wzrostem średniej długości życia, a tym samym z liczbą osób starszych cierpiących na arytmię.

Jaka jest różnica między fibrylacją a trzepotaniem?

Chcę zaznaczyć, że częstym błędem jest identyfikowanie tych dwóch zaburzeń rytmu. W rzeczywistości migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków mają różne pochodzenie i objawy. Pierwszy charakteryzuje się:

• chaotyczny skurcz kardiomiocytów (komórek mięśnia sercowego) w różnych odstępach między nimi;
• obecność wielu ognisk zlokalizowanych w lewym przedsionku i tworzących niezwykłe wyładowania patologiczne.

Trzepotanie - lżejsza wersja arytmii. Chociaż tętno osiąga 200-400 uderzeń na minutę, serce bije w tym samym czasie w regularnych odstępach czasu. Jest to możliwe dzięki skoordynowanemu skurczowi włókien mięśniowych, ponieważ impulsy pochodzą z jednego ogniska wzbudzenia. Możesz przeczytać więcej o tego rodzaju zaburzeniach rytmu tutaj.

Rozpowszechnienie w społeczeństwie

Tachystoliczne migotanie przedsionków, najczęstsza postać, występuje u 3% dorosłych w wieku 20 lat i więcej. Ponadto osoby starsze w większym stopniu cierpią na tę chorobę. Ten trend wynika z kilku czynników:

• wzrost średniej długości życia;
• wczesna diagnoza bezobjawowych postaci patologii;
• rozwój współistniejących chorób, które przyczyniają się do pojawienia się migotania przedsionków.

Według Światowej Organizacji Zdrowia w 2010 roku patologię stwierdzono u 33,5 miliona mieszkańców planety.

Stwierdzono, że ryzyko zachorowania u kobiet jest nieco mniejsze niż u mężczyzn. Ale jednocześnie ci pierwsi są częściej podatni na udary, mają większą liczbę współistniejących chorób i wyraźną klinikę migotania.

Przyczyny choroby i aspekty genetyczne

Chcę zauważyć, że bardzo ważne jest odróżnienie prawdziwej przyczyny migotania przedsionków od czynników, które tylko przyczyniają się do manifestacji choroby.

Patologia opiera się na mutacji genetycznej, rodzaju „załamania”. Nawet jeśli nie ma towarzyszącego ryzyka sercowo-naczyniowego, prawdopodobieństwo wystąpienia migotania przedsionków u pacjentów z takim defektem DNA jest bardzo wysokie.

Obecnie istnieje około 14 wariantów zmian w genotypie, które prowadzą do zaburzeń rytmu. Uważa się, że najczęstsza i najważniejsza mutacja zlokalizowana jest na chromosomie 4q25.

W tej sytuacji dochodzi do złożonego naruszenia struktur i funkcji mięśnia sercowego przedsionka - następuje jego przebudowa.

W przyszłości planuje się skorzystać z analizy genomowej, która poprawi rokowanie choroby i zmniejszy niepełnosprawność z powodu wczesnej diagnozy patologii i szybkiego leczenia.

Diagnostyka

Najbardziej informacyjną metodą diagnozowania migotania przedsionków jest EKG.

Ale wcześniej lekarz przeprowadzi anamnezę. Ważną informacją będą informacje o:

• podobne zaburzenia rytmu u najbliższych krewnych;
• współistniejące choroby, na przykład patologia płuc, tarczycy, przewodu pokarmowego;
• początkowe objawy menopauzy u kobiet.

Jeśli sam pacjent zauważył nieregularność tętna, lekarz zapyta, od jak dawna te zmiany były obserwowane i czy podjęto próby ich wyeliminowania. Po tym następuje badanie fizykalne, które natychmiast pozwoli na diagnostykę różnicową z trzepotaniem. Rzeczywiście, przy migotaniu przedsionków bicie serca występuje w różnych odstępach czasu.

Wysłuchanie jej odsłoni nieskuteczność skurczów naszego „silnika”. Oznacza to, że określone w tym przypadku tętno będzie różnić się od tętna wyczuwanego na nadgarstku. Uwagę przyciągnie również „pływająca” głośność pierwszego tonu. Bez względu na to, jak pouczające jest badanie fizykalne, w wielu przypadkach z ciężką tachykardią lekarz nie może zrozumieć przyczyny choroby i wyciągnąć wniosków na temat nieregularności rytmu. Wtedy na ratunek przychodzi kardiogram.

Znaki EKG

Badanie pacjenta, zwłaszcza w starszym wieku, za pomocą EKG powinno być przeprowadzane podczas każdej wizyty u lekarza. Może to znacznie zmniejszyć liczbę następstw migotania przedsionków (udar niedokrwienny, ostra niewydolność serca) oraz poprawić diagnostykę postaci utajonych (bezobjawowych) i napadowych. Dlatego nie możesz odmówić wykonania tego zabiegu na wizycie ambulatoryjnej lub szpitalnej, ponieważ wielu pacjentów nie odczuwa żadnych przerw w pracy serca przed „katastrofą naczyniową”.

Opracowywane są nowe techniki, które umożliwią niezależną identyfikację naruszeń. Na przykład rejestratory skóry do noszenia, smartfony z elektrodami EKG, ciśnieniomierze z wbudowanymi algorytmami wykrywania arytmii.

Ale wszystkie z nich są nadal gorsze pod względem zawartości informacji od tradycyjnego kardiogramu, na którym podczas migotania przedsionków stwierdza się następujące zmiany:

• nie ma fali P;
• odstępy R-R, które odpowiadają za rytm komór, mają różną długość;
• są fale ff, uważany za główny objaw choroby.

Zwracam uwagę, że aby zdiagnozować napadową postać patologii, należy uciekać się albo do codziennego, krótkotrwałego zapisu EKG, albo do całodobowego monitorowania metodą Holtera.

Poniższe zdjęcie pokazuje przykłady filmów osób z migotaniem przedsionków.

Klasyfikacja migotania przedsionków

Obecnie istnieją trzy klasyfikacje migotania przedsionków stosowane przez praktykujących kardiologów. Patologia dzieli się według:

• forma (oznacza czas trwania arytmii, to znaczy napadowy, stały, uporczywy);
• przyczyna jej wystąpienia, a raczej czynnik przyczyniający się do jej rozwoju;
• stopień nasilenia, biorąc pod uwagę nasilenie objawów towarzyszących naruszeniu rytmu serca.

Taki rozkład jest niezwykle ważny, ponieważ pozwala lekarzowi określić w przyszłości najskuteczniejszy sposób leczenia choroby i zapobiegania jej wtórnym powikłaniom.

Formularze

W krajowych wytycznych kardiologicznych wyróżnia się 5 form migotania przedsionków:

• pierwszy zidentyfikowany;
• napadowy;
• trwały;
• długotrwałe trwałe;
• stały.

U niektórych pacjentów choroba ma charakter postępujący, to znaczy rzadkie, krótkotrwałe napady arytmii stopniowo zwiększają częstotliwość i wydłużają się. Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, sytuacja ta kończy się rozwojem trwałych zaburzeń rytmu serca. Tylko 2-3% pacjentów może „pochwalić się” okresowym migotaniem przez 10-20 lat.

W tym samym rozdziale chciałbym wspomnieć o nietypowej postaci patologii zawartej w zespole Fredericka. Opisana choroba należy do kategorii tachyarytmii, które objawiają się wzrostem częstości akcji serca i różnymi odstępami między uderzeniami. Ale ten niezwykle rzadki typ patologii, który występuje u 0,6-1,5% pacjentów, jest uważany za normosystoliczny, a czasem bradystoliczny. Oznacza to, że częstość akcji serca będzie mieścić się w normalnym zakresie - odpowiednio 60-80 uderzeń / min lub mniej niż 60 uderzeń / min.

Zespół Fredericka jest połączeniem migotania i bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia. Oznacza to, że wydzielina z przedsionków po prostu nie dociera do komór, te ostatnie są podekscytowane własnym rozrusznikiem.

Taki rozwój wydarzeń jest możliwy, jeśli pacjent ma ciężkie organiczne patologie serca, na przykład chorobę niedokrwienną serca, zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatię.

Pierwszy zidentyfikowany

Po raz pierwszy rozważane jest migotanie przedsionków, które zostało obecnie zdiagnozowane i nie ma wzmianki o jego wcześniejszym wykryciu. Ten rodzaj migotania przedsionków może być zarówno napadowy, jak i stały, bezobjawowy i z wyraźnym obrazem klinicznym.

Należy pamiętać, że ta klasyfikacja zaburzeń rytmu serca jest przypisywana niezależnie od czasu trwania choroby, co jest trudne do oceny w przypadku braku napadów duszności i kołatania serca oraz nasilenia jej objawów. I chciałbym zauważyć, że kiedy ponownie zwrócisz się o pomoc medyczną dla tej patologii, przedrostek „nowo ujawniony” nie będzie już pojawiał się w sformułowaniu diagnozy.

Napadowy

Napadowe migotanie przedsionków to takie, które nagle zaczyna się i samoistnie znika w ciągu 1-2 dni. Chociaż zdarzają się napady migotania przedsionków, które utrzymują się do 7 dni, są one również określane jako ta forma patologii.

Przy takim przebiegu choroby pacjenci okresowo odczuwają przerwy w pracy serca, którym towarzyszą duszność, ból w klatce piersiowej, osłabienie, zawroty głowy, wahania ciśnienia krwi. Czasami na tle tych napadów rozwijają się stany przed omdleniami.

Trwały

Uporczywe migotanie przedsionków to migotanie przedsionków trwające dłużej niż tydzień. Obejmuje to również napady, które są eliminowane tylko dzięki kardiowersji lub działaniu leków po 7 dniach lub dłużej.

W praktyce czasami niezwykle trudno jest odróżnić typ napadowy od przetrwałego, ponieważ nie zawsze jest możliwe przeprowadzenie tak długiej kontroli EKG przez lekarza i pacjenta. Pojawiają się wtedy pewne trudności w wyborze najskuteczniejszych taktyk leczenia. W wielu przypadkach te dwie formy zaburzeń rytmu występują naprzemiennie.

Długotrwały wytrwały

Długotrwałe uporczywe migotanie przedsionków lub uporczywe „ściga” pacjenta przez rok, a czasem dłużej. Warunkiem takiego sformułowania diagnozy jest to, aby dla takiego pacjenta kardiolog wybrał strategię kontrolowania rytmu serca. Jednocześnie, jakiś czas po wystąpieniu patologii, osoba w spoczynku przestaje odczuwać charakterystyczne objawy. Klinika staje się wymawiana tylko w czasie wysiłku fizycznego.

W takiej sytuacji bez odpowiedniej anamnezy lub dokumentacji medycznej lekarze prawie nie potrafią określić czasu trwania arytmii lub pojawienia się jej ostatniego napadu.

Stały

Długotrwała uporczywa choroba, w której lekarz i pacjent zrezygnowali z podjęcia działań mających na celu przywrócenie prawidłowego rytmu zatokowego, zyskuje później inną nazwę. Od tego momentu nazywa się to trwałą formą migotania przedsionków.

Taka sytuacja jest możliwa nawet jeśli próby „naprawienia” bicia serca zostały już przeprowadzone, ale nie powiodły się. Wtedy po prostu nie stosuje się interwencyjnych technologii radiologicznych przezcewnikowych.

A kiedy pacjent zmieni zdanie i zgodzi się na środki, które doprowadzą do kontroli rytmu, forma trwała ponownie zamienia się w długotrwałą, trwałą.

Klasyfikacja kliniczna (ze względu na patologię)

Klasyfikacja kliniczna ma na celu zróżnicowanie migotania przedsionków na podstawie czynników wyzwalających, czyli współistniejących chorób lub stanów zwiększających ryzyko arytmii. W końcu, chociaż powiedziano powyżej o genetycznej przyczynie patologii, wcale nie oznacza to, że koniecznie się rozwinie. Aby mutacja mogła się zamanifestować, musi zostać „pchnięta”.

W tabeli wymieniono sytuacje, które przyczyniają się do rozwoju niektórych rodzajów migotania.

Zaznaczam, że ten podział migotania przedsionków według typu ma na celu dostosowanie algorytmów leczenia choroby.

Zmodyfikowana skala EAPC

Skala ta służy do oceny jakości życia pacjenta, czyli uwzględnia stopień, w jakim objawy choroby zakłócają jego codzienną pracę. Rzeczywiście, ciężkość obrazu klinicznego zależy również od taktyki leczenia migotania przedsionków.

Minimalne objawy obserwuje się u 25-40% pacjentów, 15-30% - zauważają znaczny dyskomfort i ostre ograniczenie aktywności fizycznej na tle objawów patologii.

Tabela przedstawia nasilenie migotania przedsionków.

Leczenie migotania przedsionków (migotanie przedsionków)

Leczenie migotania przedsionków powinno być prowadzone w sposób kompleksowy, tzn. konieczna jest interakcja z lekarzami POZ (terapeuci, lekarze rodzinni), do których zwracają się przede wszystkim pacjenci, oraz węższymi specjalistami (kardiologami, kardiochirurgami). ). Tylko przy takim podejściu i ciągłym szkoleniu pacjenta w zakresie taktyki zachowania w tej patologii można osiągnąć pozytywne wyniki.

Przy wyborze środków terapeutycznych brane są pod uwagę następujące czynniki:

• stabilność hemodynamiczna (wskaźniki ciśnienia krwi), nasilenie obrazu klinicznego;
• obecność współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i innych (tyreotoksykoza, posocznica itp.), Które pogarszają przebieg arytmii;
• ryzyko wystąpienia udaru i konieczność w tym zakresie przepisywania leków rozrzedzających krew (antykoagulanty);
• Tętno i znaczenie zmniejszenia tego wskaźnika;
• symptomatologia patologii i możliwość przywrócenia rytmu zatokowego.

Dopiero po kompleksowej ocenie stanu pacjenta zostaje podjęta decyzja o taktyce jego dalszego postępowania.

Zapobieganie udarom

Od dawna udowodniono, że migotanie przedsionków znacząco zwiększa ryzyko udarów niedokrwiennych. Dzieje się tak na skutek powstawania skrzepów krwi w komorach serca, a następnie ich migracji do naczyń mózgowych.

Dlatego leczenie trwałej postaci migotania przedsionków, a także innych rodzajów choroby, obejmuje stosowanie leków rozrzedzających krew.

Wcześniej leki przeciwpłytkowe („Aspirin-cardio”, „Cardiomagnet”) były przepisywane każdemu praktycznie w sposób niekontrolowany w takiej sytuacji. Jednak obecnie udowodniono ich nieskuteczność w zapobieganiu chorobom zakrzepowo-zatorowym. Teraz uciekają się do stosowania antagonistów witaminy K („Warfaryna”) i nowych antykoagulantów, które nie są antagonistami witaminy K („Apiksaban”, „Dabigatran”). Ponadto wyznaczeniu ostatniej grupy leków towarzyszy mniejsze ryzyko udarów krwotocznych (krwotok śródmózgowy).

Monitorowanie tętna

Praktykujący kardiolodzy stosują dwie kluczowe strategie zwalczania migotania przedsionków. Jeden z nich ma na celu kontrolowanie częstości akcji serca, a drugi przywraca fizjologiczny rytm zatokowy. Jak możesz sobie wyobrazić, wybór taktyki zależy od wielu czynników. Jest to wiek pacjenta, czas trwania choroby oraz obecność poważnych chorób współistniejących.

Leczenie przewlekłej postaci migotania przedsionków u osób starszych najczęściej opiera się na pierwszej z powyższych metod i może znacznie zmniejszyć objawy choroby, poprawić codzienną aktywność pacjentów.

Usunięcie ataku

Gwałtowny spadek częstości akcji serca może być konieczny na tle nowo zdiagnozowanego migotania i odwracalnych tachysystoli, które występują na tle niedokrwistości, patologii zakaźnych, niewyrównanej nadczynności tarczycy.

W takiej sytuacji lekami z wyboru stają się beta-blokery (Bisoprolol, Concor) i blokery kanału wapniowego (Diltiazem, Verapamil), ponieważ działają szybko i wpływają na napięcie współczulnego układu nerwowego.

W przypadku zmniejszenia wyrzutu krwi z komór, gdy arytmia jest połączona z niewydolnością serca, zwykle stosuje się kombinację beta-blokerów i leków naparstnicy ("Digoksyna", "Digitoksyna"). A u pacjentów z niestabilną hemodynamiką uciekają się do dożylnego podawania „amiodaronu”, który jest środkiem przeciwarytmicznym.

Środki do stałego przyjmowania

Jeśli nastąpi nagły spadek częstości akcji serca, to oczywiście istnieje również długoterminowa wersja tego rodzaju terapii.

Najczęściej, aby spowolnić tętno, stosują monoterapię beta-blokerami (metoprolol, nebiwolol, esmolol, karwedilol), które są dobrze tolerowane przez pacjentów w każdym wieku, niezależnie od obecności rytmu zatokowego lub migotania.

Blokery kanału wapniowego, do których należą Verapamil i Diltiazem, chociaż zapewniają kontrolę rytmu serca i lepiej eliminują objawy choroby, zwiększając tolerancję wysiłku, nadal są przeciwwskazane w przewlekłej niewydolności serca, której towarzyszy zmniejszony wyrzut komorowy.

Inną grupą leków przepisywanych do długotrwałego stosowania są glikozydy nasercowe - „Digoksyna” i „Digitoksyna”, które mają raczej toksyczny efekt w niewłaściwej dawce.

Lek przeciwarytmiczny „Amiodaron”, do którego należy analog „Cordaron”, jest uważany za lek rezerwowy. Jego „usługi” są wykorzystywane niezwykle rzadko, gdyż jego działanie powoduje wiele skutków ubocznych poza sercem.

Podsumowując: aby osiągnąć docelowy poziom tętna, który wynosi 110 uderzeń / min, wybór funduszy dokonywany jest indywidualnie, biorąc pod uwagę współistniejące patologie. A jego powołanie zaczyna się od minimalnej dawki, która jest stopniowo zwiększana, aż do uzyskania pożądanego efektu.

Przywrócenie rytmu (kardiowersja)

W sytuacjach nagłych, gdy u pacjenta obserwuje się niestabilne parametry hemodynamiczne, kardiolodzy mają prawo do podjęcia decyzji o przywróceniu rytmu zatokowego. Podobną taktykę można wybrać za zwykłą zgodą pacjenta, któremu migotaniu przedsionków przy zachowaniu prawidłowego tętna towarzyszy żywy obraz kliniczny (duszność, kołatanie serca, osłabienie, omdlenia).

Analogicznie do powyższej strategii, ten algorytm leczenia ma również pilne i długoterminowe środki. A sama kardiowersja może być elektryczna i lekarska.

Metoda awaryjna

Kardiowersja ratunkowa dzieli się na farmakologiczną i elektryczną.

Powtarzane są eksperymentalne potwierdzenia skuteczności leków antyarytmicznych w przywracaniu rytmu zatokowego u 50% pacjentów z napadem migotania przedsionków. Jednocześnie nie ma potrzeby przeprowadzania treningu, w przeciwieństwie do metody sprzętowej, czyli nie ma potrzeby postu i wyznaczania środków uspokajających. Środki stosowane w tej procedurze to: „Dofetilid”, „Flekainid”, „Propafenon”, „Amiodaron” itp.

Opracowano metodę, która pozwala pacjentom samodzielnie regulować tętno w domu, tzw. terapię „pill-in-pocket”. W tym celu odpowiednie są „flekainid”, „propafenon”.

Kardiowersja elektryczna z prądem stałym jest wybierana jako główna metoda u pacjentów z wyraźnymi zaburzeniami hemodynamicznymi z początkiem napadu migotania przedsionków.

Długotrwałe zażywanie narkotyków

Długotrwałe stosowanie leków antyarytmicznych ma na celu zmniejszenie liczby objawów związanych z migotaniem przedsionków oraz poprawę ogólnego stanu pacjenta. Ale przed wybraniem tej taktyki lekarz ocenia ciężkość choroby, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i oczywiście opinię samego pacjenta.

Główne leki stosowane w tym przypadku to:

• „Amiodaron”;
• dronedaron;
• flekainid i propafenon;
• chinidyna i dizopiramid;
• sotalol;
• Dofetylid.

Wybór leku następuje dopiero po kompleksowym zbadaniu pacjenta i uwzględnieniu współistniejących patologii. Na przykład Dronedaron jest przeciwwskazany w przewlekłej niewydolności serca.

Ablacja cewnika

Ablacja cewnikowa i radiofrekwencja (RFA) są w rzeczywistości metodami chirurgicznymi, w których dochodzi do izolacji stref spustowych w żyłach płucnych i „kauteryzacji” obszarów arytmogennych w lewym przedsionku, czyli obszarów mięśnia sercowego, które mogą je generować. bardzo patologiczne wyładowania.

Ta metoda przywracania rytmu zatokowego jest uważana za najskuteczniejszą u pacjentów z napadowym, uporczywym i długotrwałym przetrwałym migotaniem, któremu towarzyszy wyraźny obraz kliniczny.Należy pamiętać, że procedura jest stosowana dopiero po obiektywnie nieudanej terapii lekami antyarytmicznymi.

Czynniki ryzyka i choroby towarzyszące

Dochodzimy więc do dyskusji o patologiach, które mogą „popychać” rozwój migotania przedsionków i zwiększać liczbę jego nawrotów i powikłań. Jeśli te czynniki ryzyka zostaną zidentyfikowane na czas i umiejętnie rozwiązane, wielu problemów pojawiających się w leczeniu zaburzeń rytmu serca można uniknąć w przyszłości.

Choroby wywołujące migotanie przedsionków obejmują:

• Przewlekła niewydolność serca;
• nadciśnienie tętnicze;
• patologia aparatu zastawkowego serca;
• cukrzyca;
• otyłość;
• choroby układu oddechowego (POChP, bezdech senny, czyli zatrzymanie oddechu itp.);

przewlekłą chorobę nerek.

Profilaktyka: co powinien wiedzieć pacjent?

Niestety nie ma specyficznej profilaktyki migotania przedsionków, ponieważ nie opracowano jeszcze leków i technologii, które mogą zwalczać mutacje genetyczne. Dlatego pozostaje tylko, w miarę możliwości, zapobiegać występowaniu chorób wywołujących rozwój arytmii.