Opis, objawy, klasyfikacja i leczenie niestabilnej dławicy piersiowej

Opis choroby

Moi pacjenci na pierwszej wizycie często zadają pytanie: „Co to jest niestabilna dusznica bolesna: zespół, oddzielna choroba czy stadium zaostrzenia przewlekłej choroby wieńcowej?” Najdokładniejsza definicja będzie następująca: jest to ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, które nie prowadzi do martwicy, czyli śmierci komórek serca.

Nagły rozwój objawów jest podobny do kliniki zawału serca, dlatego we współczesnej kardiologii niestabilna dusznica bolesna jest objęta pojęciem ostrego zespołu wieńcowego (kod ICD-10 - I20,0). Ta diagnoza jest „działająca”, pilna i powinna zostać wyjaśniona w ciągu najbliższych kilku godzin po przyjęciu pacjenta do szpitala. Ostatnie słowo należy do badań laboratoryjnych: jeśli markery martwicy mięśnia sercowego są podwyższone, jest to zawał serca, jeśli nie, niestabilna dusznica bolesna.

Etiologia

Jednak sercem niestabilnej dławicy piersiowej, jak w przypadku każdej innej postaci choroby niedokrwiennej serca, jest miażdżyca - odkładanie się cholesterolu w ścianie naczynia, prowadzące do tworzenia blaszek miażdżycowych. Mogą rosnąć i przenikać do jej wnętrza, co ostatecznie prowadzi do zwężenia tętnic i w efekcie niedotlenienia (głodu tlenowego komórek). Klinika jest szczególnie wyraźna przy wzroście częstości akcji serca, na przykład podczas szybkiego chodzenia, wchodzenia po schodach.

Wrażliwa blaszka miażdżycowa prowadzi do niestabilnej dławicy piersiowej: błona pokrywająca jej rdzeń lipidowy staje się cieńsza pod wpływem różnych czynników. To wyzwala łańcuch reakcji - zapalenie, tworzenie skrzepliny. Charakterystycznym objawem klinicznym jest ból, któremu towarzyszy niska tolerancja wysiłku, duszność.

Objawy niestabilnej dławicy piersiowej

Większość pacjentów przychodzi do mnie z typowym zestawem dolegliwości i objawów.

Obejmują one:

• ból za mostkiem lub w okolicy serca (czasami w nadbrzuszu, plecach, szyi);
• dyskomfort występuje przy minimalnej aktywności fizycznej, a nawet w spoczynku;
• „Nitrogliceryna” (objawowa) nie pomaga.

Żywy przykład z praktyki: jeśli wcześniej pacjent odczuwał ból podczas wchodzenia na cztery piętra i został usunięty za pomocą azotanów (objaw dławicy piersiowej), w niestabilnej postaci, objaw pojawia się po jednym schodach, wymaga dwóch lub trzech dawek " Nitrogliceryna” i nie zawsze znika całkowicie.

Jako badanie radzę swoim pacjentom wykonanie elektrokardiogramu, USG serca, pobranie krwi na markery martwicy mięśnia sercowego.

Na EKG zmiany będą widoczne podczas ataku: możliwe jest również obniżenie odcinka ST, ujemny załamek T, arytmia. W okresie międzynapadowym film może być normalny.

Na USG poszukujemy obszarów zaburzonej kurczliwości mięśnia sercowego, które wskazują na niedokrwienie.

Klasyfikacja

W praktyce klinicznej (jak większość kardiologów) stosuję klasyfikację Braunwalda niestabilnej dławicy piersiowej (C. Hamm, E. Braunwald).

To pomaga:

• ocenić ciężkość stanu pacjenta;
• zidentyfikować ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci;
  • określić, który oddział (oddział intensywnej terapii, kardiologia) ma hospitalizować pacjenta i jak przeprowadzić jego leczenie.

Klasyfikacja wykorzystuje 2 parametry: czas wystąpienia bólu i stan.

Według daty:

• Klasa I - obejmuje nowo występującą i postępującą dusznicę bolesną. Zespół bólowy u takiego pacjenta rozwinął się po raz pierwszy w życiu lub zmieniły się cechy wcześniej istniejących napadów. Objawy pojawiły się na 1-2 miesiące przed terminem leczenia.
• Klasa II - ataki dusznicy bolesnej miały miejsce 4 tygodnie temu, ale w ciągu ostatnich 2 dni stan zdrowia nie uległ pogorszeniu.
• III klasa - Jest to ostry ból w klatce piersiowej, który pacjent zauważa w ciągu ostatnich 1-2 dni, ale nie wcześniej.

W zależności od warunków rozróżnia się również 3 klasy:

• A - wtórna niestabilna dusznica bolesna. Ta forma występuje pod wpływem czynników zewnętrznych, które nie są bezpośrednio związane z sercem: anemia, tyreotoksykoza, gorączka, nadciśnienie, infekcje itp. Na przykład tydzień temu u jednego z moich pacjentów wystąpił zespół bólowy bez widocznego uszkodzenia naczyń wieńcowych , ale ogólnie na podstawie badania krwi ustaliłem, że miał spadek liczby erytrocytów i poziomu hemoglobiny. Na tydzień przed wykryciem niestabilnej dławicy wystąpił epizod krwawienia z przewodu pokarmowego.
• V - pierwotna niestabilna dusznica bolesna. Powodem tej postaci jest ścieńczenie wyściółki blaszki miażdżycowej, jej wrażliwość; lekarze nazywają tę opcję „prawdziwą dusznicą bolesną” (nie ma działania czynników zewnętrznych (niekardiologicznych)).
• Z - dusznica bolesna pozawałowa. Najbardziej niekorzystny wariant choroby rozwija się w ciągu pierwszych 2 tygodni po zawale serca. Pacjenci ci mają bardzo wysokie ryzyko nagłej śmierci.

Ryzyko nagłego zgonu i innych śmiertelnych powikłań w przypadku dławicy piersiowej wzrasta: od minimalnego przy IA (możliwa opcja leczenia ambulatoryjnego) do maksymalnego przy IIIC (oddział intensywnej terapii).

Ponieważ niestabilna dławica piersiowa jest uważana za jeden z wariantów ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST, zalecam stosowanie skali GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) do oceny rokowania i ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. To stopniowanie ciężkości stanu w punktach powinno odgrywać decydującą rolę w wyborze taktyki leczenia (interwencja interwencyjna lub opcja lekowa), a nie obraz kliniczny choroby: wysoki wynik jest przesłanką do nagłego leczenia wieńcowego angiografia.

Pierwsza forma wschodząca

Wśród klas niestabilnej dusznicy bolesnej uważam za ważne wyróżnienie pierwszej, która się pojawiła. Już z nazwy wynika, że ​​rozwija się ona w osobie, która wcześniej nie znała tego problemu.

W mojej praktyce zdarzały się przypadki, gdy pacjenci uznawali ból za przejaw problemów z kręgosłupem, byli leczeni przez osteopatę, lub zrzucali wszystko na zgagę. Niestety zawał mięśnia sercowego stał się częstym skutkiem takich „prób”. Ale można było tego uniknąć. W jaki sposób?

Jaki jest algorytm udzielania pomocy przed przybyciem zespołu medycznego?

Połóż pacjenta, zapewnij odpoczynek, dostęp powietrza, podaj tabletkę kwasu acetylosalicylowego do żucia, jeśli taka istnieje, rozpuść „nitroglicerynę” umieszczając ją pod językiem.

Co karetka powinna zrobić po przybyciu na wezwanie (etap przedszpitalny)?

• Znieczulić pacjenta narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.
• Wprowadź antykoagulant („heparyna”).
• Podać nasycającą dawkę drugiego leku przeciwpłytkowego (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel).
• Rozpocznij infuzję „nitrogliceryny” biorąc pod uwagę poziom ciśnienia krwi.
• Podaj beta-blokery dożylnie.
• W razie potrzeby (niskie stężenie gazu we krwi) rozpocznij inhalację tlenową.

Jaka jest różnica między niestabilną a stabilną?

Stabilna i niestabilna dusznica bolesna może występować naprzemiennie u tego samego pacjenta. Diagnoza różnicowa (różnica) między nimi polega na naturze i czasie trwania bólu, czynniku prowokującym i reakcji na „nitroglicerynę”.

U pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną (dławica piersiowa to łacińska nazwa choroby) ataki występują podczas wykonywania tej samej pracy fizycznej i kończą się po zażyciu "nitrogliceryny" lub zaprzestaniu obciążenia. Pacjenci przyzwyczajają się do tego: wiedzą, jakie działania mogą wywołać atak, i wcześniej przyjmują lek.

Z niestabilną dusznicą bolesną, epizody bólu:

• występują częściej;
• trwa dłuzej;
• sprowokowane minimalnym wysiłkiem lub rozwinięte podczas odpoczynku;
• nie zawsze należy przerywać po zażyciu nitrogliceryny.

Objawy te powinny wywoływać u pacjenta niepokój, gdyż wskazują na niestabilność blaszki miażdżycowej i zagrożenie zawałem serca.

Leczenie

Leczenie niestabilnej dusznicy bolesnej obejmuje 2 zadania:

• poprawić rokowanie pacjenta i zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych;
• usunąć objawy choroby.

Aktywnie walczę z „ponownym wyznaczaniem” leków, dlatego w swojej praktyce stosuję tylko te, które przedłużają życie pacjenta i poprawiają jego jakość.

Aby poprawić rokowanie, stosuje się leki o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie w dużych badaniach klinicznych.

Obejmują one:

• środki przeciwpłytkowe;
• statyny;
• beta-blokery;
• Inhibitory ACE.

Leki przeciwpłytkowe są obowiązkową grupą leków i służą do zapobiegania blokowaniu naczyń krwionośnych. Standardem leczenia niestabilnej dławicy piersiowej jest podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) do 12 miesięcy po rozwinięciu się choroby. Czas przyjęcia zależy od tego, czy doszło do interwencji na tętnicach wieńcowych. Na rosyjskim rynku farmaceutycznym dostępne są następujące leki na DATT: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel. Przepisując kombinację, jednym ze składników będzie koniecznie „aspiryna”, a wybór drugiego zależy od sytuacji klinicznej.

Profilaktyczne podawanie inhibitorów pompy protonowej (pantoprazol, ezomeprazol) w celu ochrony żołądka u pacjentów otrzymujących dwa leki przeciwpłytkowe nie jest wskazane. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy dana osoba miała epizod krwawienia lub chorobę wrzodową.

Czy potrzebne są statyny?

Najczęściej omawianą klasą leków w Internecie są statyny. Wielu twierdzi, że są szkodliwe, ale nie ma na to dowodów. Rzeczywiście, zdarzają się sytuacje, w których przepisywanie leków obniżających poziom cholesterolu nie jest uzasadnione. Ale jeśli lekarz ma do czynienia z chorobą niedokrwienną serca (w szczególności z niestabilną dusznicą bolesną), ma obowiązek przepisać statynę, ponieważ lek jest uwzględniony w krajowych zaleceniach dotyczących leczenia i protokołach międzynarodowych.

Działanie leku to nie tylko obniżenie poziomu cholesterolu we krwi, ale także stabilizacja płytki nazębnej. Ponadto statyny działają przeciwzapalnie. Jest to bardzo ważne, biorąc pod uwagę fakt, że u podstaw miażdżycy leży dysfunkcja śródbłonka i ogólnoustrojowy stan zapalny. Udowodniono, że długotrwałe podawanie dużych dawek leku może prowadzić do regresji płytki nazębnej. Zalecane do stosowania to: „Simwastatyna”, „Atorwastatyna”, „Rosuwastatyna”, „Pitawastatyna”.

Beta-blokery działają przeciwniedokrwiennie, zmniejszają częstość akcji serca, wydłużają rozkurcz. Ich wczesna recepta na niestabilną dusznicę bolesną znacznie poprawia rokowanie życia pacjentów. Często używam w praktyce „bursztynianu metoprololu”, „bisoprololu”, „karwedilolu”.

Inhibitory ACE są przepisywane pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą niewydolnością serca lub w przypadku zawału mięśnia sercowego. Pozytywnym skutkiem ich działania jest zapobieganie przerostowi lewej komory. W przypadku choroby niedokrwiennej serca „Perindopril” i „Ramipril” udowodniły swoją skuteczność.

Jeśli mówimy o lekach zmniejszających objawy, to w przypadku niestabilnej dławicy piersiowej środkiem z wyboru będą azotany. W szpitalu podaje się je dożylnie, dawkę pacjent przyjmuje powoli, w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego.

Oprócz metod leczenia farmakologicznego szeroko stosowane są interwencje wieńcowe - stentowanie. Po stwierdzeniu hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy (zwężenie tętnicy o ponad 70%) z koronarografią możliwe jest założenie stentu w jednym zabiegu. W zmodyfikowanej sekcji umieszczona jest metalowa konstrukcja, która jest pustą rurą o strukturze komórkowej. Taka przezskórna interwencja chroni przed poważną katastrofą sercowo-naczyniową - zawałem serca.

Prognoza: czy jest szansa na wyzdrowienie

Odpowiedź na to pytanie brzmi rozczarowująco: nie można osiągnąć całkowitego ożywienia. Ale nie wpadaj w panikę. W XXI wieku prawie wszystkie choroby mają przewlekły przebieg: nadciśnienie, cukrzyca, obturacyjna choroba płuc i tak dalej. Przyczyną tych patologii nie są bakterie, z którymi lekarze z powodzeniem nauczyli się walczyć, ale sposób życia i sytuacja ekologiczna.

Sercem choroby wieńcowej serca jest miażdżyca, która zaczyna się rozwijać wraz z narodzinami człowieka. Niestabilna dusznica bolesna jest ostrym przejawem tego procesu. Usuwając symptomatologię przez stentowanie, nie eliminujemy pierwotnej przyczyny. Aby zapobiec nowym zaostrzeniom, konieczne jest ciągłe przyjmowanie leków, które zapobiegają postępowi patologii.

Wszyscy pacjenci chcą ograniczyć spożycie leków do minimum, a niektórzy przestaną je leczyć, gdy poczują się lepiej. Wypis ze szpitala w ich rozumieniu oznacza uwolnienie się od narkotyków, bo nie ma już bólu. Niestety, taka decyzja często zwraca się przeciwko nim z straszliwymi konsekwencjami – szpitalnym łóżkiem i zagrażającymi życiu komplikacjami.

Podsumowując, dodam, że chorób układu krążenia nie zawsze da się pokonać, ale całkiem możliwe jest im zapobieganie. Kontrola wagi, zaprzestanie palenia, regularna aktywność fizyczna oraz prawidłowy poziom cholesterolu i glukozy pomogą Ci w walce o zdrowie.

Ważną częścią mojej pracy jest edukacja pacjenta. Każdy robi swoje, a ja pomagam ludziom pozbyć się problemów z sercem.Ponieważ można to zrobić tylko na wczesnych etapach rozwoju patologii lub na etapie powstawania do niej predyspozycji, dużą wagę przywiązuję do kwestii żywienia, stylu życia i badań przesiewowych. Tylko w ten sposób - razem - możemy znacząco poprawić stan zdrowia narodu.